王松梅（黑龙江省大兴安岭呼中林业局职工医院165036）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0056-02
胸腔积液临床常见，其病因学诊断一直是困扰临床的难题。正确的病因诊断是对患者采用适当的治疗方案和预后良好的关键。为提高胸腔积液的鉴别诊断水平，本文回顾性分析78例胸腔积液住院患者的临床资料，探讨胸腔积液的病因和诊断.
1资料与方法
1.1一般资料：男58例，女20例，男女之比为2.4：1，年
龄16～84岁，平均年龄44.8岁。
1.2临床症状：以首发就诊症状统计，本组78例，咳嗽、发热、胸痛、气短5例，全身浮肿15例，重度呼吸困难20例，查体发现13例。既往曾患过癌症5例。左侧胸腔积液48例，右侧胸腔积液17例，双侧胸腔积液10例，伴心包积液3例。
1.3诊断方法：对所收住院的患者均采取以下诊断程序：（1）常规抽胸水检测pH值、比重、细胞计数、蛋白质、RivaIta试验。（2）PPD试验、结核抗体检测。（3）血沉。（4）血糖检测。（5）胸水抽干净行胸部CT检查。（6）胸膜活检术。（7）经上述检查初步考虑为结核性胸腔积液者给予诊断性抗结核治疗。（8）浅表淋巴结肿大及有包块者即进行活检。（9）对有恶性胸液倾向者将胸水进一步检测乳酸脱氢酶、癌胚抗原（CEA）及免疫萤光细胞检查，肺内有包块者行纤支镜、肺活检手术探查。对转出的所有患者追踪随访。
1.4临床诊断：本组78例，结核性61例（其中并发脓胸2例），癌性17例（包括肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等），心功不全、肾功不全、低蛋白血症共11例，肝硬化3例，肺炎9例，不明原因9例。
1.5预后：肺炎和结核性胸腔积液除1例死于基础疾病外均治愈。恶性胸腔积液死亡14例，带病生存3例，不明原因胸腔积液死亡6例，肝硬化胸腔积液死亡2例。心、肾功能不全，低蛋白血症性胸腔积液死亡5例。
2讨论
结核和肿瘤是本组胸腔积液的主要原因，分别54.5%和22.4%。其中40岁以下患者中结核占75.5%，其次是外伤引起的胸腔积液，以血胸及血气胸为主，随着人均寿命的增长，结核性胸膜炎在老年人群中的发病正在增多，鉴别诊断时不容忽视。此外，应予重视的是在本组居第4、第5位病因的心功能不全、肺炎、脓胸也老年患者较多见。
胸腔积液是恶性肿瘤患者初诊的常见症状，多数病例通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无明显原因出现迅速增长的胸腔积液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先考虑恶性胸腔积液。X线检查大量胸腔积液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性或由黄色转为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意义，应列为类患者检查的常规。
本组资料显示，胸腔积液和血清癌胚抗原含量明显增高对诊断恶性胸腔积液有重要的临床意义，是鉴别良、恶性胸腔积液的首选项目之一。癌胚抗在胸腔积液中形成后不易进入血循环。同时癌胚抗原在肝脏被破坏，故胸腔积液中癌胚抗原较血中为高。胸腔积液中癌胚抗原超过20μg/L，或胸腔积液与血清癌胚抗菌素原比值超过1提示恶性胸腔积液，敏感度91%，特异度达92%。胸腔积液癌胚抗原超过55μg/L，特异度达98%。此外，胸腔积液癌胚抗原测定也有助于胸膜间皮瘤与胸膜转移癌尤其肺癌胸膜转移所致恶性胸腔积液的鉴别。有报道在一组确诊的恶性胸腔积液中，15例胸膜间皮瘤患者胸腔积液癌胚抗原均低于15μg/L。联合检测，细胞角质片断抗原21-1、神经元特异性烯醇化酶、糖抗原50、糖抗原153含量和端粒酶活性等肿瘤标志物，对恶性胸腔积液均具有较高的特异度和敏感度，但临床上仍以癌胚抗原占主导地位。对细胞学阴性的可疑恶性胸腔积液者，胸腔积液癌胚抗原含量明显增高对临床诊断很有价值。但自胸腔积液中查到癌细胞或取得组织学诊断仍是恶性胸腔积液的金标准。
胸膜间皮瘤病理诊断上有一定的难度，由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态表现不一，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其它梭形细胞瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年对胸膜间皮瘤认识水平已有提高且免疫组织化学技术的应用，使诊断水平有了很大进步。
结核性胸膜炎在良性胸腔积液中占绝大多数，其诊断多依靠临床表现、胸腔积液分析和治疗反应，有微生物学和病理学证据者不多。不少单位开展胸腔积液腺苷脱氨酶测定，对结核性胸腔积液的诊断有重要的辅助价值，测定胸腔积液腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎有较高的敏感度和特异度，应列为常规检查项目。此外还应注意其它病原体引起的胸腔积液如病毒性胸膜炎和肺炎支原体感染，临床上若不注意观察鉴别往往诊断结核性胸膜炎而致误治。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴有明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状缓解。由于病毒分离及血清学诊断未常规开展，不典型病例诊断较为困难，极易误诊为结核性积液，又因其自限性症状好转，往往误认为抗结核治疗有效而一治到底。
胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现，随着人类社会的变化和发展，胸腔积液的疾病谱较之以前也将出现不同的特点。尤其是各类新病种（如SARS）的出现更是与我们提出了新的挑战。我们必须拓展思路，全面而系统地收集和分析病人的临床资料，仔细而全面地寻找胸腔内和胸腔外的原发疾病证据，准确的收集各项胸液实验室检查数据，积极运用各种鉴别诊断新技术，多数胸腔积液还是可以明确病因诊断的。