覃焦
（川北医学院附属医院手术室637000）
【摘要】总结分析了218例输尿管镜钬激光碎石术的护理配合。认为熟练、快捷的术中配合能提高输尿管镜钬激光碎石术的成功率，降低并发症，延长设备使用时间。因此，定专业护士配合输尿管镜钬激光碎石术是非常必要的。
【关键词】输尿管镜输尿管结石钬激光护理配合
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）10-0352-02
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，大部分结石病例可以采取饮水排石或体外冲击波碎石保守治疗，保守治疗无效的病例考虑手术处理。传统的手术方式是输尿管切开取石术，随着输尿管镜碎石术的发展，大多数输尿管结石都可以通过输尿管镜治疗，现在基本不再采用输尿管切开取石术治疗输尿管结石。输尿管镜下碎石按物理能量形式可分为：钬激光、气压弹道和超声。气压弹道和超声粉碎硬结石困难，且易于使结石向上移位，现多采用钬激光粉碎输尿管结石。输尿管镜钬激光碎石术与传统手术方式迥异，且手术使用的都是价格昂贵的精密易损设备，对手术的护理配合提出了更新更高的要求。笔者通过总结我院2010年11月～2012年11月的218例输尿管镜钬激光碎石术的护理配合，将护理配合体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例218例，男162例，女56例，年龄17～79岁，平均38.1±5.4岁。左输尿管结石98例，右输尿管结石109例，双侧输尿管结石11例。输尿管结石中下段结石152例，输尿管上段结石66例。慢性肾功能不全7例，冠心病19例，急性肾绞痛16例。
1.2方法手术方法：大多数患者采用全麻，少部分患者采用硬膜外麻醉或局麻。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，将输尿管镜经尿道置入到膀胱，发现输尿管口后置斑马导丝入输尿管，在斑马导丝的引导下将输尿管镜置入患侧输尿管。一旦输尿管镜通过输尿管口则降低灌注流量或关闭灌注，把输尿管腔移动到镜野中心缓慢进镜，发现结石后置入钬激光光纤碎石。碎石过程中为防止结石上移到肾盂，在保证镜野清晰的情况下尽量降低灌注速度，也可用输尿管封堵器阻止结石上移。在碎石时，钬激光光纤应伸出镜子0.5～1.0cm，防止激光烧坏镜子。粉碎结石到能自行排出，尽量不用取石钳区结石碎片。碎石结束后，置入双J管，双腔气囊导尿管。
2护理
2.1术前准备术前访视病人时向患者简述手术流程，尽量解答患者疑虑，消除患者紧张情绪。准备好摄像系统、灌注水泵、钬激光治疗机及光纤、输尿管镜、斑马导丝、输尿管异物钳、输尿管封堵器、双J管、F3～F5输尿管导管、双腔气囊尿管。术前应检查摄像系统、灌注水泵、钬激光治疗机能否正常开启运行，光纤头部的塑料膜是否剥除足够长，输尿管镜后方的橡皮帽是否损坏。输尿管镜、取石钳需放入2%戊二醛液中浸泡消毒。
2.2手术配合选择硬膜外麻醉的病例在麻醉平面测试过后再摆膀胱截石位消毒铺巾。选择全麻和局麻的病例可先摆膀胱截石位消毒铺巾后再麻醉以缩短麻醉时间。有时进输尿管口时，输尿管镜需和患者人体中线成较大角度，因此膀胱截石位时，患者下肢尽量外展；对于老年患者和因髋关节病变下肢不能充分外展的患者，摆放患侧下肢外展角度小而健侧下肢外展角度大，可降低体位对进镜的影响。膀胱截石位摆放好后，在腘窝下垫上软棉垫并固定下肢。待麻醉满意，体位摆放妥当，各种设备准备放置到位，手术医生准备进镜时打开摄像系统和灌注泵。把初始段灌注液排到患者体外，以排除灌注管内残存的消毒液和空气，并在患者体外调整焦距、白平衡。在手术医生置输尿管镜入尿道时就可将光纤连上钬激光机，并开启钬激光机，待钬激光机自检完成后可设置碎石参数，输尿管结石的碎石功率较小（一般参数设置为0.5～1J，8.0～12.0HZ）。为防止光纤意外折断，可派专人抓持光纤，并限制参观人员的随意走动。按照手术医生的习惯将钬激光机脚踏开关放到左脚旁或右脚旁，脚踏开关需用防水塑料薄膜封闭，以免生理盐水腐蚀脚踏开关金属。为防止脚踏开关滑动，可在其下垫上布垫增加摩擦。为习惯坐位操作的手术医生准备好凳子，并调整到适当的高度。密切关注手术过程，及时为手术医生提供斑马导丝、输尿管封堵器、双J管、双腔气囊尿管、空针等物品，并且及时更换灌注液。灌注液需用恒温水浴箱加热到25℃左右，以防术后患者出现低体温。当输尿管迂曲进镜困难时，可将患者体位调整为头低脚高位以拉直输尿管。粉碎上段输尿管结石时可调整体位为头高脚低位，避免结石上移入肾盂。
2.3器械的保养妥善放置好摄像系统和钬激光治疗机，用防尘罩遮挡，小心取下钬激光光纤和纤维导光束后盘成环状放置，不能将光线过度扭曲和打折。认真清洗输尿管镜、输尿管异物钳，器械管腔及关节内的血渍用酶洗涤剂去除，然后气枪吹干器械，上润滑剂备用。
3小结
相对于开放输尿管切开取石术，经尿道输尿管镜钬激光碎石术大为减少了手术对病患的创伤，已成为手术治疗输尿管结石的主要手段。然而，该手术也仍然存在许多并发症，比如结石移位到肾盂、输尿管壁穿孔、灌注液外渗、出血、感染等，良好的护理手术配合可减少以上并发症的发生。在输尿管镜钬激光碎石术时，手术医生经常处于强迫体位，长时间的直视显示屏可造成视力下降，输尿管镜操作孔橡皮帽破损时灌注液可喷射浸湿术者手术衣。以上情况均会影响手术操作，并危害术者健康。巡回护士需及时提供合适的手术凳，操作孔橡皮帽，使术者舒适，以减小影响术者操作的因素。
输尿管镜钬激光碎石术需要用到摄像系统、钬激光机等复杂的设备，巡回护士需熟练掌握摄像系统、钬激光机参数的设置，能迅速连接各种导线，快速开启设备。巡回护士还应该掌握一般性故障的诊断和排除。本手术中用的钬激光纤和输尿管镜均为贵重易损设备，在使用和消毒放置过程中注意轻拿轻放，特别需防止光纤折断。
相对于其他手术方式，输尿管镜钬激光碎石术具有以下优点：⑴钬激光对任何成分的结石均能粉碎；⑵输尿管镜通过人体自然腔道碎石，创伤较小。但是，不恰当的操作也会带来很多并发症，有些并发症是非常严重的，曾有输尿管镜术导致全段输尿管撕脱的报道。巡回护士通过与术者的熟练配合，能缩短手术时间，减少并发症的发生，降低手术对患者的打击。因此，建议固定护理人员进行输尿管镜钬激光碎石术的手术配合。