骨髓增生异常综合征
许晓舜(黑龙江省八五七农场职工医院158322)
【中图分类号】R551.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0091-02
【摘要】目的提高诊断骨髓增生异常综合征(MDS)的水平。方法对78例MDS血象、骨髓象、形态学及临床资料进行了回顾性分析。结果78例外周血减少36例(46％)，二系减少18例(23％)，分类可见幼红细胞34例(44％)，幼粒25例(32％)，贫血75例(97％)，中、重度贫血62例(79％)，表现为大细胞正细胞贫血异常54例(69％)。10例难治性贫血患者病态造血不明显(12.8％)。结论MDS临床表现不典型，血液学改变繁杂，缺乏特异性。由于MDS这些特点，使其诊断白血病尤其显得困难，特别是形态学改变不明显时。
【关键词】骨髓增生综合征
骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病，特点是髓系中-系或多系发育异常和无效造血，表现为两种血细胞减少或全血细胞减少。尽管MDS以形态学分类时间不长，但描述该病已超过70年。
一、临床表现
MDS的临床症状和体征与外周血细胞减少有关，但缺乏特异性，许多患者可无明显自觉症状，因偶然的常规实验室筛检而明确诊断。部分患者有乏力、虚弱、运动不能、心绞痛、头晕、感染和出血。尽管MDS高感染率与中性粒细胞减少有密切关系，粒细胞功能包括趋化和杀伤作用受损也是高感染率发生的重要因素。主要为细菌感染，感染可能隐蔽，抗生素不敏感且起效慢，是MDS患者死亡的主要原因。在没有全身性免疫抑制剂应用的情况下，真菌、病毒和分枝杆菌的感染罕见。
MDS的皮肤表现少见，但MDS合并Sweet综合征或急性热病性嗜中性粒细胞性皮肤病常预示向急性白血病转化。细胞因子如LL-6和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)导致的自分泌和旁分泌与其有关，绿色瘤也可能预示疾病进展。
60％MDS患者体检可发现苍白，26％可有瘀点、瘀血，很少有肝、脾和淋巴结的肿大。
二、低危治疗
目前低危患者不推荐强烈化疗或干细胞移植。
症状性贫血：
l.非低增生性骨髓
(1)不适宜应用免疫抑制剂者可考虑应用
1)RA/RAEB(不适宜化疗或干细胞移植)+血清EPO<200U/L，少/无需输血(每月<2U)：考虑EPO10000U/d实验性治疗6周，如无反应每日加用G-CSF治疗或者将EPO剂量加倍，或者既加G-CSF又将EPO加量继续用6周。G-CSF剂量应从75μg→150μg→300μg每周递增使白细胞维持在6～10×109/L有反应的患者一旦其治疗反应达到最高水平即可将G-CSF减至1周3次；而EPO每4周减1次至每周5、4、3天直至最低维持剂量。
2)MRS+血清EPO＜500U/L，少/无需输血(每月输血量＜2U)：考虑EPO＋G-CSF(剂量同M/MEB)实验性治疗6～12周，如无反应可将EPO逐渐加量继续治疗6周。
3)其他：高水平血清EPO＋/-大量输血。
(2)如合适可考虑用免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白。
(3)支持治疗
贫血的治疗：任何有症状的贫血患者都应考虑红细胞输注，而不应限定输血的最低血红蛋白浓度指征。只有一些患者如纯铁粒幼细胞性贫血或5q-综合征患者能长期输注红细胞，其他多数患者接受5g铁(相当于输注25U红细胞)就应考虑去铁治疗(证据等级B，水平Ⅲ)。去铁胺每周5～7天，每隔12小时输注20～40mg/kg。在去铁胺治疗前必须进行听力及视力检测。治疗目标是控制铁蛋白浓度降至1000μg/L，如果铁蛋白浓度降至2000μg/L，应减少去铁胺用量，不超过25mg/kg。去铁胺治疗1个月后，应开始补充维生素C0.1～0.2g/d，开始输注时即服用维生素C。至少每年复查1次听力和视力，如果不能耐受输注，可考虑2次/d皮下注射去铁胺。
2)免疫抑制治疗：现有资料支持至少可在低增生MDS患者进行免疫抑制治疗(马抗人淋巴细胞免疫球蛋白、环孢素A)(试验证据等级B，水平Ⅱb)。
一些治疗价值有限，并不常规推荐的药物。
3)血小板减少的治疗：输注血小板、抗纤溶药物(等级C，水平Ⅳ)和达那唑(等级B，水平Ⅱb)偶尔有用，但不常规推荐。
4)感染的治疗：①预防，没有已发表的数据支持常规使用抗生素或抗真菌药来预防中性粒细胞减少的MDS患者发生感染。严重中性粒细胞减少的患者可考虑使用预防性低剂量>1×109/L；②治疗，MDS患者由于缺乏粒细胞发生脓毒症与其他粒细胞缺乏患者一样静脉用抗生素。
2.低增生性骨髓考虑用免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(证据等级B，水平Ⅱb)；用于非强烈化疗的药物：没有充分证据建议常规使用低剂量化疗如阿糖胞苷、马法兰等，尚无证据表明生存率或生活质量能从低剂量化疗中受益。
参考文献
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