张雪芳陈洁秦桂华（上海市松江区泗泾医院201601）
近6年中，在医护的密切合作下，我院共抢救了36例心脏骤停的患者，现将抢救护理配合体会阐述如下：
1资料与方法
1.1临床资料：收集了我院2006年1月～2012年1月共6年的心脏骤停的病例，共36例，男21例，女15例，年龄5～92岁，平均56岁。心脏骤停可能的原因：冠心病21例，心肌炎2例，风湿性心脏病3例。肺源性心脏病4例，电击伤3例，溺水2例，颅脑损伤1例。本组心脏骤停中有7例发生在院内（2例发生在抢救室，1例发生在诊疗过程中，1例发生在肠道门诊，2例发生在留观病房，还有1例发生在产科病房），其余29例心脏骤停患者全部发生在院外（家中、单位或其它场所），均表现为突发意识丧失，瞳孔散大，大动脉搏动消失，面色紫绀或苍白。心电图于入院时显示为室颤的5例，一直线24例，无脉性电活动的有7例；对于对后两类共31例病人，经过按压及药物的心肺复苏抢救后，有12例转化为室颤。
1.2方法：发生于院内的7例心脏骤停患者，1例由肠道医生发现，其余6例均由护士发现，立即呼叫医生及其他护士帮助抢救，同时由最初发现的医护人员采取初级心肺复苏。在抢救过程中护士除协助医生进行初级心肺复苏外，重点负责开放并维护静脉通路，按医嘱静脉用药，准备除颤仪并协助进行电复律，对上述的17例室颤病人均协助医生实施了电除颤。本组对1例13岁的暴发性心肌炎患儿，室颤用胺碘酮复律未成功，于是慎重地实施了电除颤，开始用100焦耳无效，按压2分钟后又用150焦耳还无效，2分钟后增加到200焦耳，心肺脑复苏成功。协助气管插管后的简易呼吸器辅助呼吸。经抢救恢复了自主心跳及呼吸并能维持2小时以上者但脑复苏尚未成功的称为“心肺复苏初步成功”；在心肺复苏成功的基础上，达到了脑功能的完全恢复，即意识、精神等社会功能完全恢复，这类患者定为“心肺脑复苏成功”；死亡：心肺复苏未成功或复苏成功后存活不到2小时。
2结果
经过医护密切配合抢救，在36例心脏骤停患者中，心肺复苏初步成功者18例；心肺脑复苏成功者8例，全部恢复窦性心律和自主呼吸，神志转清，思维正常。其中6例能继续上班或劳动；死亡10例。
3急救护理配合体会
3.1瞬间评估呼救
勤巡视病人，及时发现、迅速判断并施救是抢救成功的关键。争分夺秒的为心脏骤停的患者争取抢救的黄金4分钟。最可靠而出现较早的临床表现是意识突然丧失伴大动脉搏动消失。拍双肩高呼无反应，触不清大动脉搏动，判断时间不超过5～10秒，若判断不清时，也不要再耽搁时间了，立即呼喊医生及同伴来帮忙，同时进行有效的胸外按压，启动心肺复苏术（CPR）。
3.2越早启动CPR，心肺脑复苏成功率越高
3.2.1有效的胸外按压是心肺脑复苏成功的关键
胸外按压要及时、正确、有效，按压者尽量贴紧抢救床边站立，踩脚凳，以保持双手臂垂直向下压，避免手臂与床面成角小于90°，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压幅度成人至少5厘米，否则就会产生无效按压，并易发生肋骨骨折；若在病房的宽床，病人所处的位置离床边较远，那就跪在床边，双膝紧贴病人，以保持双手臂垂直向下按压，保证每次按压后胸廓回弹，因我们的留观室及产科的病床均为硬床，无需再插入按压版。从30次胸外按压开始启动C-A-B流程的CPR，即先按压30次，再开放气道，用仰头提颏法（怀疑有外伤时用推举下颌法），面罩简易呼吸器给予人工呼吸2次……按压与呼吸的比例为30:2，按压频率至少100次/分，按压幅度成人至少5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3，（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm）。
3.2.2克服心外按压易疲劳现象以保证CPR的质量
无论按压者技术多么高，救活病人的愿望多么迫切，持续按压久了自然要疲劳的，随着体力的消耗，姿势就会变形的，所以尽可能在2分钟左右交换一下（一般是与捏球囊维持呼吸的护士交换），交换要迅速，时间不超过10秒内。尽可能减少胸外按压的中断，以便能达到有效的按压。
3.2.3进行正确的球囊面罩呼吸或气管插管球囊呼吸
心脏骤停的前几分钟内，胸外按压是最主要的，但几分钟后，或院外心脏骤停的病人，呼吸的复苏也是很重要的（当然胸外按压仍要继续进行），开放气道，清理口腔异物、取出假牙等，正确的固定面罩气囊以免漏气。对于大咯血窒息、呼吸衰竭或分泌物堵塞气道时，不能用球囊面罩呼吸，应立即进行气管插管，插管时护士要当好医生的帮手，加压给氧，同时使患者肩背垫高仰卧位，头低位，吸痰，协助医生插管。插管后，一边保持好插管位置，一边加压给氧，观察胸廓的起伏情况，听诊双肺的呼吸音是否相同，然后用胶布固定好气管插管，可以继续用球囊呼吸，也可接呼吸机（需医生调整好参数后）。注意在插管时仍不间断的做胸外按压。气管插管后呼吸与胸外按压不同步，不再按着30:2的按压与呼吸的比例进行，而是每6—8秒给1次呼吸（即呼吸8-10次/分），每次呼吸大约持续1秒钟，注意避免过度通气，按压在100次/分钟以上，持续进行。
3.2.4及时开放静脉通路
选择近心脏的大静脉，如颈外静脉、肘静脉，争取一次成功，使抢救药迅速发挥作用。肘静脉注射时，每次注射抢救药后，用生理盐水20毫升冲洗导管，并抬高该肢体以加快药物进入循环。
3.3适时电除颤可提高心肺脑复苏成功率
在准备电除颤时，做好心电监护以确定是否是室颤或无脉室速，若不是（直线或无脉性电活动），无需除颤，只需胸外按压及药物抢救，待转化为室颤或无脉室速时，再进行电除颤；若是室颤或无脉室速，首选电除颤，选择非同步，成人能量：单向为360J，双向120-200J，未标仪器型号的选最大能量；儿童按体重计算，将电极板涂好导电胶膏，递给医生，喊其他人离开床边，胸外按压只有在这一刹那才停下来，除颤后，继续按压2分钟后，再进行评估。不要因评估复苏是否成功而反复中断按压。本组有17例适合除颤的患者均实施了电除颤。
3.4及早降温争取脑复苏
在心肺复苏开始时，就要想到尽早进行亚低温治疗，本组病人有21例实施了亚低温治疗，包括冰帽或冰袋、颈部、腹股沟、腘窝等大血管处置冰袋降温。降温过程中及时更换冰水、冰块，以每小时降低1℃的速度维持全身轻度低温，肛温34℃，防止体温过低，诱发室颤，同时要防止耳廓、枕部皮肤冻伤；另外要防止寒颤，寒颤不仅增加全身耗氧量，而且影响呼吸，不利于降温，可用安定静脉注射。降温不要忽高忽低，要保持持续低温，才能达到降颅压，降低脑代谢的目的。逐步复温，当大脑皮层功能开始恢复时即听觉出现后进行复温。复温不宜过快，应逐渐撤去肢体冰袋，脑部降温需时间需适当延长。
4讨论
2005年心肺复苏指南中简化了心肺复苏程序，简化评估并增加了每分钟胸外按压的次数，减小了胸外按压的间歇，按压通气比例为30：2。强调“用力按压，快速按压”（100次/分钟）保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇的最小化。在突发心脏骤停的最初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心脏刚停止的几分钟内血氧水平仍高，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。心肺复苏术（CPR）是急诊医学及临床医学中最常用的基本救命技术。但是在实施CPR评估的专家发现挽救濒死者不能仅仅靠CPR，1992年10月美国心脏病协会在权威的美国医学杂志（JAMA）发表了“生命链”，它包括紧密相扣的四个环，第一环为现场目击者呼救；第二环早期心肺复苏，救护车到达最快4分钟，此4分钟是生命悠关的时间，心脏猝死等原因致循环骤停4分钟内，第一目击者行CPR是抢救成功的关键；第三环尽早除颤，CPR对于心室纤颤可以延缓、延长其发生，却无明显的直接除颤作用，大量的实践和研究报告指出：早1分钟实施心脏除颤，其成功率可提高8—10%，如15分钟后实施则抢救几乎不能成功。第四环早期高级生命支持，电除颤的基础上，有效通气结合药物治疗[1]。当室颤所致突发心脏骤停实施抢救时，心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者的生存率；若是室颤发生5分钟没能得到治疗，通过有效心外按压的心肺复苏，将血液输送到冠脉及脑部，必要时立即除颤，预后会更好[2]。建议除颤前先行五组的CPR（约2分钟），特别是心脏骤停超过4～5分钟，没有恢复心跳，应该电除颤一次，不马上检查心跳，而是再做五组的CPR（约2分钟）后再进行评估，室颤或无脉性心动过速，抢救时推荐电击一次，而非连续三次，后立即进行CPR。这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，而且已知如果首次电击失败，给予胸外按压可以改善氧供和养份运送到心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功[3]。2010版美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南在此基础上又将“生命链”增加到五个环，第五环是复苏后的综合治疗[4]。本组病例均按此方法进行抢救的，但在心脏骤停就诊较晚的患者中，心肺脑复苏的成功率低，致残率及死亡率高；而对于及时送到医院救治或院内心脏骤停者心肺脑复苏成功率高。
新的指南更强调按压及除颤的重要性，主张一步到位，成人以360焦耳开始，除颤一次后，接着做5次CPR，而不是连续除颤3次，如此可以一直交替进行下去，累计除颤次数无限制。以上17例成年患者电除颤均用360焦耳（儿童按体重计算），均累计超过3次及以上，且抢救时间超过半小时方获成功，因此不难看出，越早电除颤，心肺脑复苏成功率越高。
《2010年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量CPR的重要性包括按压至少100次/分，而不是大约100次，按压幅度成人至少5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3，（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm），按压的深度较2005年指南要求的更深，另外要保证按压后胸廓的回弹，尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气。按着C-A-B的流程进行抢救，即先按压30次，再开放气道，面罩简易呼吸器给予人工呼吸2次……快速电除颤，有效的高级生命支持，尽早脑复苏[4]。
总之，通过本组36例心脏骤停患者的抢救和护理配合，我们体会到：心肺复苏抢救的任何环节的疏忽，均可导致全局的失败。在抢救过程中，尤其是复苏阶段，护理工作起着十分重要的作用，在整个抢救过程突出了快、准、稳，各种抢救措施同步进行，所以护理工作效率的高低及质量的好坏，直接关系到心肺脑复苏的成败，再次提醒广大护理人员予以重视。
参考文献
[1]李宗浩，金辉.论心肺复苏的创立.中国急救复苏与灾害医学杂志2007，2(1)：3-5.
[2]张蕾蕾（编译）.2005年国际心肺复苏与心血管急救指南（二）CPR概述，海南医学，2007，18（2），(112-114)
[3]宋维,编译.2005年国际心肺复苏与心血管急救指南（一）概述与伦理问题.海南医学，2007，18（1），(137-140)
[4]李道海，彭翔，曾量波，等译.《2010AHA心肺复苏指南》,实用中文版，广州，2010，5-26.