董国萍1卫海燕2
(1.山西省长治市沁源县人民医院046500；2.太原中西医结合医院030003)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）36-0321-02
新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占20%；娩出过程中窒息占70%；生后占10%。
因此，本文的目的是通过探讨发生新生儿窒息的产科原因，提出干预措施，以提高新生儿窒息复苏的抢救水平，从而降低围生儿的重度窒息率和死亡率。[8]
一、新生儿窒息的产科原因分析
新生儿窒息是综合原因所致，但产科原因是不容忽视的。
1.新生儿窒息的产科原因
（1）占首位的是脐带因素，大多数脐带异常的孕妇在妊娠期多无症状，临产后随着胎头的下降，脐带受压和牵拉突然发生胎儿宫内窘迫，而导致新生儿窒息。[11]
（2）占第二位的是羊水污染，特别是Ⅲ°污染。羊水污染不一定都发生新生儿窒息，但是破膜后如果发现羊水污染，必须做胎心监护，[7]即使无胎心率的改变，也应进行宫内复苏，尽快缩短产程或立即结束分娩。
（3）第三位原因是胎盘功能不全。加强产前宣教，定期产前检查，对妊娠合并症、并发症及早作出诊断，并作治疗，提高胎儿对宫缩的耐受力。
（4）宫缩过强与新生儿窒息。宫缩过强，产程进展过快，胎儿一直处于缺血缺氧的环境中而发生窘迫，导致新生儿窒息。[1]
（5）滞产与第二产程延长。产程延长，尤其是第二产程超过2小时，是新生儿发生窒息的重要原因。[2]
2.剖宫产是解决产科难产的重要手段之一，也是提高围产儿存活率的重要手段之一，但是剖宫产新生儿重度窒息是一个不容忽视的因素。
本文认为应注意以下几个方面。
（1）加强围产检测及自我监护意识。Molloy［3］等应用生命统计资料显示，进入产前保健的时间越早，其妊娠结局越好，围生保健的核心内容是高危妊娠的管理。如果产前未做正式或定期产检，自我检测意识较差，出现异常未及时就诊，会延长胎儿宫内缺氧时间，以致发生新生儿窒息或死亡。
（2）严格把握剖宫产的指征。对于明显的如头盆不称、软产道梗阻、胎位异常等应积极手术；对于妊娠合并症、并发症，双胎以及存在2个或2个以上不利因素时，可考虑适当放宽剖宫产的指征；尽量避免社会因素的剖宫产，很多孕产妇及家属对剖宫产的认识存在很大的局限性，第一要有正确的舆论导向，第二要医患沟通，正确宣传剖宫产和阴道分娩的特点。
（3）合理掌握剖宫产的时机。有报道［2］认为从临床诊断胎儿宫内窘迫至分娩时间在2h以内者，其预后较佳，84.35％的新生儿出生以后是正常的，6h内至2h间新生儿窒息者发生率增加1倍。
（4）熟练掌握剖宫产的手术操作技巧。近年来，研究新生儿窒息与剖宫产手术操作技巧有关，如切开子宫与胎儿身体全部娩出之间的时间间隔超过150s～180s，可对新生儿产生不良后果［4］，导致新生儿取出后发生重度窒息。因此，要尽量缩短取头时间，争取抢救机会。
新生儿窒息发生率与孕期保健、产程质量及新生儿娩出后的处理质量密切相关，因此加强孕期保健，做好产时监护，是减少新生儿窒息发病率的重要因素。只有降低了新生儿窒息率，才能减少因窒息导致的新生儿后遗症的发生，[4]提高出生人口质量。
二、新生儿窒息的诊断
阿普加评分是以心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色等5项体征为依据来评定新生儿的状况，出生后1分钟Apgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息，如1分钟评8-10分，[11]以后≤7分者亦属于窒息。
1、轻度窒息：应及时处理，否则可发展成重度窒息。
2、重度窒息：需立即心肺复苏，否则可导致死亡。
三、新生儿窒息复苏程序
ABCDE新生儿窒息复苏：一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段：（1）通畅气道（2）提供正压人工呼吸（气囊面罩或气管插管）（3）施行胸外按压（4）注入肾上腺素。
在复苏过程中有一个非常重要的循环在不断重复：评价，决策和行动。用新的生命体征来重复评价，并以此进一步决策和行动。评价主要基于三个体征：呼吸、心率和肤色。心率和对刺激的呼吸反应有助于估计窒息开始的时间。通常，窒息时间越久，[10]生命体怔恢复所需要的时间就越长。
四、新生儿窒息复苏后的护理
一般来说，约10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸；约1%需要使用各种复苏手段才能存活。[9]至少90%的新生儿毫无困难地就能完成宫内到宫外环境的过渡。
新生儿缺氧的首要症状是呼吸停止。最初呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停，在此阶段给予刺激（如擦干全身或拍打脚部）能使新生儿重新呼吸。然而，如果窒息持续存在，新生儿会多次尝试喘息，继而出现继发性呼吸暂停。此时，新生儿对刺激丧失反应，不会自发地恢复呼吸。必须给予人工呼吸才能复苏。
需要复苏的新生儿在生命体征恢复正常以后仍有可能恶化。NRP介绍了复苏后护理的三个等级：
常规护理：近90%的新生儿是健康足月儿。出生后，他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把婴儿直接放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其体温。[12]擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁上呼吸道。必须继续观察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。
支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评价和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引发问题的危险中，在新生儿阶段应经常进行评价。
继续护理：需要正压人工呼吸或需要继续更多复苏方式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。[6]应该在可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿室。
五、总结
（1）建立有效呼吸道是关键。
（2）维持有效的血液循环是根本。
（3）严密的观察病情变化及时合理的用药。
（4）防止并发症与合并症。[5]
（5）除支持疗法外尽早开始母乳喂养。
（6）儿科医生对宫内和产时窒息的新生儿监护十分重要，遇到难产时，新生儿科与妇产科医生一起合作做好新生儿复苏工作，及时将产时窒息新生儿收入儿科，继续严密监护治疗，使窒息新生儿的抢救工作不间断，同时，不断积累新生儿窒息复苏抢救护理经验，学习复苏新知识，了解复苏新进展，强化技能训练，提高复苏成功率。
参考文献
[1]李玉祥.148例新生儿窒息复苏体会.临床儿科杂志，1995，13(2)：80.
[2]顾坚，梅秀兰.新生儿窒息253例临床分析.实用儿科临床杂志，1989，4(4)：223.
[3]李明霞，朱艳萍.新生儿窒息时电解质的变化［J］．临床儿科杂志，2002，20(1):26.
[4]闵秀全.新生儿窒息对心脑损伤及血清电解质含量的影响［J］.现代诊断与治疗，2002，13(2):107.
[5]何永贵.新生儿窒息并与肾功能损害的临床观察［J］.中国实用儿科杂志，1997，12(2):113.
[6]徐琦新，郭静.窒息后新生儿的血糖监测［J］.中华儿科杂志，1995，33(1):44.
[7]石一复、吴明远.新生儿窒息.中国实用妇科与产科志,1993.9(5)：D7
[8]黄德珉.如何降低新生儿窒息的发生率病死率和致残率.中华儿科杂志，1994，34(4)：197.
[9]赵瑞琳，李琳琳，黄醒华.中华医学会第二届全国围产医学学术会议纪要.中华妇产科杂志，1994，29(9)：571.
[10]唐有.51例新生儿重度窒息的抢救体会.安徽医学，1994，29(9)：571.
[11]王兴河，樊绍曾.新生儿窒息诊断与处理的进展.中华儿科杂志，1997，35(3)：163.
[12]徐素珍.母婴同室与母婴分室新生儿体温观察.中华护理杂志，1997，32(9)：520.