史洪芹（吉林省敦化林业局中心医院内科吉林敦化133714）
【摘要】脑出血是目前危害中老年健康的主要疾病之一，死亡率与致残率均很高，脑出血患者大多数是由于高血压合并动脉硬化引起的，仅有少数是其他原因所致，脑出血是内科常见急症之一患者病情危重常可出现不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，言语不清，咳嗽，吞咽反射减弱或消失等，必须严密观察患者的生命体征变化，瞳孔，意识改变，做好各项护理评估并采取有效措施以预防各种并发症的发生，促进康复，降低病死率。
【关键词】脑出血观察护理
近年来，临床上脑血管意外的发生率明显增高，而脑出血在脑血管意外中占比例最高其病情轻重不一，复杂多变，并发症多，死亡率高，我科2011年9月～2012年9月共收治脑出血患者42例，通过精心护理，效果显著，现将护理体会总结报告如下。
1临床资料
2011年9月～2012年9月我科收治了脑出血患者42例，男31例，女11例，经CT确诊后在我科治疗，有3６例康复出院，死亡６例。
2临床观察
2.1意识观察脑出血患者可发生脑功能障碍，临床上多有不同程度的意识障碍，通过简单问话，角膜反射，呼唤以及患者对疼痛的敏感等方面来判断患者的意识障碍程度，昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。
2.2生命体征的观察有的患者出现高热；甚至超高热是由体温中枢调节障碍引起，患者如血压升高伴有脉搏，呼吸减慢，提示有脑干损伤；血压下降则提示有延髓功能衰竭，若发现血压过高或过低均应及时外理，脉搏可反应功能情况，如在给患者翻身后每分钟增加2０次说明心功能不全，应立即做床旁心电图。脑出血后压迫呼吸中枢可使呼吸节律和深浅度发生改变，可估计出血部位。
2.3瞳孔观察脑出血患者短时间内意识可由浅昏迷转为深昏迷，伴有病侧瞳孔散大，提示天幕裂孔疝形成，如患者双侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失，呼吸深慢而不规则，四肢肌张力减低，说明已发生了枕骨大孔疝。
2.4颅内高压观察脑出血患者由于脑水肿逐渐加重，可出现剧烈头痛，频繁呕吐等颅内高压的表现，如不及时抢救，可引起脑疝而危及生命。
2.5呕吐及便血观察脑出血易发生应激性溃疡而引起消化道出血，主要为呕血和便血，密切观察患者呕吐物及大便的颜色，性质及量的多少，如呕吐咖啡物或解柏油样大便，则提示有上消化道出血。
3护理
3.1呼吸道护理
本病多有缺氧、呼吸不规则和呼吸分泌物增多采取持续低流量吸氧保持呼吸道通畅，舌后坠者应用舌钳将舌拉出。呼吸困难者应及时给氧，必要时行气管插管或气管切开，并积极预防肺部并发症。由于患者呼吸道防御力下降，分泌物滞留，痰液增多，易引起感染应及时清除口腔内呕吐物及气管分泌物。清醒患者应鼓励咳嗽，昏迷或咳嗽无力者应协助其排痰，卧床患者应2～4h翻身叩背1次，使痰块脱落，便于咳出。气管切开患者应保持室内无尘，相对湿度在60%～70%之间。痰液较多者必要时用吸痰器吸出，吸痰时动作要轻柔，以免损伤鼻咽及气管的黏膜，要严格执行无菌操作原则。昏迷患者应头偏向一侧，为防止口服药物及饮水引起呛咳，主张给予鼻饲饮食。
3.2高热的护理
脑出血所致的中枢性高热，对解热药不敏感，但物理降温效果较好，降低颅内压也是降温的关键。一般用35%酒精擦浴，并结合使用冰袋或冰帽降温，在用冰帽时，用棉花或纱布遮盖耳廓，以防冻伤，冰袋一般放于大血管走行处如：颈部、腹股沟及腋窝处。在物理降温的同时间断用20%甘露醇脱脑水。体温一般控制在36℃～38℃，开始降温时每15～30min测体温一次，体温稳定后4h测一次。在物理降温时不要降得过快过低，以免发生寒颤反应，使病情加重。
3.3五官及皮肤的护理
对昏迷患者眼不能闭合，采用1%氯霉素眼药水点眼2次/d，并用生理盐水湿纱布遮盖双眼以防止角膜受损；每日做口腔护理2次/d，口唇涂甘油以防止发生口腔炎及口腔溃疡；皮肤护理采用整床海绵垫，并涂滑石粉，每2h翻身一次，翻身后用小块海绵垫于患者腰下和骨突部位，以免发生局部组织受压。
3.4体位的护理
急性期患者应绝对卧床休息，头偏向健侧，抬高头部15°～20°，要防止舌后坠，尽量避免移动患者和不必要的操作，如必须更换体位或做治疗护理时，动作要轻，少搬动头部，翻身的角度不宜太大，要尽量保持室内安静。
3.5用药护理
临床上多采用20%甘露醇、速尿、激素等药物来降低颅内压，减轻脑水肿，常常单独或联合使用。甘露醇在快速输注时，会引起心脏、肾脏的损害，出现心悸、血尿症状，此时要及时和医生取得联系，采取相应措施。另外甘露醇对静脉血管的刺激性较大，为了减低其对血管的刺激和伤害，临床上研究证实把甘露醇加热至37℃时，对血管的刺激伤害最小。要保护好患者的血管，输液应从远心端开始，必要时应用留置针，以减少频繁穿刺对血管造成的损伤和减轻因穿刺给患者带来的痛苦。对高龄患者及因脑血管畸形导致脑出血的小孩，甘露醇采用半量静滴，并做好血电解质及肾功能的监测。
3.6饮食护理
清醒和无吞咽困难者给流质或半流质饮食，昏迷者禁食24～48h，按医嘱静脉补液，3天不能进食者给鼻饲，在插入鼻饲管后应先抽胃液观察有无出血，如出血量多则继续禁食，出血量少可给流质，第1天可给60～80ml，分4次注入胃内，同时可注入止血药，第2天给150～200ml，分5次给予，第3天后给400～700ml，分5次注入，这样可逐步增加胃张力，减少胃出血，调节胃液的pH值，并可为患者提供营养物质。
3.7尿路感染及便秘的预防护理
对于长期留置尿管的患者，应每周2次膀胱冲洗，每周更换尿管2次，每日更换引流袋，做好会阴部护理，并严格无菌操作。患者久卧在床，进食少，肠蠕动减弱，多数患者大便干燥，很长时间无大便。应及时给予缓泻剂如果导或番泻叶口服，以增加肠蠕动，也可以外用开塞露，防止因排便引起腹压增高，进而颅内压增高引起再次出血。使用泻剂时应该注意观察排便的次数、形状、防止引起腹泻。
3.8心理护理
耐心地与患者及患者家属交流，多一些关心、同情、安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。提供舒适、安静的环境，鼓励患者、疏导患者情绪，以配合医生治疗，同时做好家属的思想工作。
3.9恢复期护理
应导取治疗性卧位和功能性卧位，早期要进行被动性的反复运动训练，防止肌肉萎缩和功能减退，后期适当增加主动活动，鼓励患者坚持，以期早日康复。长期卧床患者要防止褥疮发生。对发生的褥疮可用碘伏和庆大霉素或甲硝唑针剂局部上药，同时辅以物理治疗。还要戒烟、限酒、低盐、低糖饮食。让患者认识到降压药终身服药的重要性，定期复查，做好预防工作。
４小结
通过对４2例脑出血病人的观察及护理使我们进一步明确了严密的病情观察是争取抢救时间的保障，细心周到的护理是减少并发症的根本，这就要求护士在细心，耐心的前提下，还要有系统的基础知识和专科知识，这样才能在护理工作中及时发现病情变化，为临床提供治疗依据，使病人早日康复。