湖南省怀化市第二人民医院靖州医院妇产科湖南怀化418407
摘要：目的探讨分析宫腔积脓的临床特点，诊断及预防措施、治疗的方法。方法回顾性分析性2010年1月至2015年10月在我院收治的52例宫腔积脓的临床资料。结果52例宫腔积脓患者中，子宫内膜炎40例，占76.9%（40/52），子宫内膜癌12例，占23%（12/52），52例患者中比较子宫内膜炎与子宫内膜癌的临床特点，子宫内膜炎的阴道流血率12.5%（5/40）低于子宫内膜癌患者83.3%（10/12），差异有统计学意义P<0.01。其中有40例经抗炎治疗及充分的宫腔引流后治愈；12例行手术切除。结论宫腔积脓好发于绝经后老年妇女，症状不典型，容易误诊，临床诊断有赖于认真的询问病史，详细的体格检查，运用B超可以进一步明确诊断，早期诊断，针对病因，及时治疗。
关键词：绝经后宫腔积脓子宫穿孔预防及治疗
宫腔积脓是指子宫内膜感染后由于宫腔受阻，引流不畅，不能将脓性分泌物正常排出体外，而停留在宫腔的一种妇科感染性疾病（1），因绝经后的老年妇女体内雌激素水平降低，子宫内膜薄，无周期性的剥脱，容易感染，再老年妇女，阴道上皮细胞糖原含量少，PH值上升，易引起老年性阴道炎，易引起上行感染。故好发于绝经后妇女，且随着年龄的增长和绝经时间的延长，发病率逐渐上升。常因本病临床表现不典型，再加上临床医生对其认识不足，容易误诊（2）严重影响了患者的生活质量及身心健康。现通过回顾分析我院收治的52例宫腔积脓患者的病例资料，进行回顾性分析，便于大家对本病的认识，总结经验，现报道如下：
1资料与临床特点
1.1一般资料选择我院2010年1月至2015年10月在我院诊断为宫腔积脓的患者52例，年龄45-80岁，平均61.1岁，绝经年限为10—25年，平均绝经年龄5.28年，其中慢性盆腔炎10例，占19.2%（10/52）；子宫内膜癌12例，占23%（12/52）；放置宫内节育器的10例，占19.2%（10/52）；合并糖尿病的5例，占0.96%（5/52）；合并高血压的10例，23%（12/52）；合并老年性阴道炎的5例，占0.96%（5/52）。
1.2宫腔积脓的临床表现：患者有下腹坠痛，发热，阴道分泌物增多，伴有臭味，有时伴有阴道流血，或合并慢性盆腔炎，子宫内膜炎，及宫内节育器未取出。体查：除同时合并有全身感染外，绝大多数患者无发热表现，妇查：外阴老年型改变，阴道通畅，阴道内见分泌物较多，甚至脓性分泌物，有的伴有臭味。子宫增大，质软，有压痛或附件区增厚，或同时伴有附件区炎性包块，应考虑宫腔积脓，探针通过宫颈内口时有阻力，入宫腔后见脓性分泌物流出即可明确诊断。
1.3辅助检查：
1.3.1血常规测定：52例均行血常规测定，白细胞总数及中性粒细胞高于正常者有22例，余在正常范围，同时测定红细胞沉降率及CRP有助于诊断。
1.3.2彩色B超声像52例均显示宫腔内有积液，10例伴宫腔内高回声团，12例显示附件区有低回声包块，包块及周边未见明显的血彩。
1.4治疗
1.4.1保守治疗：确诊为宫腔积脓患者，先采用保守性治疗，在应用抗生素，提高机体免疫力的的同时，引流通畅是至关重要的。取宫腔内脓液行细菌培养及支原体、衣原体培养，同时用0.9%氯化钠液及0.5%甲硝唑液冲洗宫腔直至冲洗液清量为止，为防止宫颈管再度粘连，在宫颈管放置凡士林纱布引流条。待细菌培养结果回报后选择敏感的抗生素治疗。同时取出宫内节育器并行诊刮术，送病检排除子宫内膜癌。
手术治疗宫腔积脓若出现子宫穿孔应立即手术，手术方式根据术中的情况及患者本身的耐受能力而定（3）。如术中发现宫腔积脓，行全子宫及双侧附件切除术，术前诊断为子宫内膜癌者，则行筋膜外子宫全切+双侧附件切除术或广泛性子宫切除术+双侧附件切除术，并行盆腔淋巴清扫术。术后盆腔内放置引流管，并取半卧位，有利于盆腔引流通畅并防止形成盆腔脓肿，术后选择敏感的抗生素进行全身治疗。
2.结果42例术前诊断为宫腔积脓的患者有34例宫腔积脓患者经充分的经宫颈管引流后，放置凡士林引流条，并每天用0.9%氯化钠液及0.5%甲硝唑液冲洗宫腔后，患者均治愈。有8例因子宫穿孔后行子宫全切+双侧附件切除术。有12例因术前行诊刮术送病检回报为子宫内膜癌，有5例行筋膜外子宫全切+双侧附件切除术；有7例行广泛性子宫切除术+双侧附件切除术，并行盆腔淋巴清扫术。患者均痊愈出院，住院时间为10—20天，平均13.7天。临床症状消失，体温正常，保守治疗者妇查子宫及盆腔无压痛，盆腔B超及血常规，CRP，ESR均正常。行手术者，手术切口除2例皮下脂肪液化外，均I期愈合。术后随访6月-8年，无复发。
3.讨论
1.绝经后宫腔积脓的原因，绝经后妇女由于卵巢功能减退，体内雌激素水平下降致使阴道自洁作用减弱，宫颈萎缩，腺体分泌物减少，易发生上行感染。宫颈管狭窄，粘连甚至闭锁，宫腔分泌物排出不畅或无法排出，易致宫腔积脓。（4）
2.绝经后宫腔积脓的诱因，老年妇女机体抵抗力下降，同时合并有老年性阴道炎，糖尿病，高血压。
3.绝经后宫腔积脓误诊的原因，典型的宫腔积脓根据病史及体查不难诊断，但是仍有部分病人因临床症状不典型，在临床上易误诊为阑尾炎穿孔及卵巢包块。
4.绝经后宫腔积脓误诊的诊断，患者有下腹坠痛，发热，阴道分泌物增多，伴有臭味，有的伴有阴道流血。妇查：外阴老年型改变，阴道通畅，阴道内见分泌物较多，甚至脓性分泌物，有的伴有臭味。子宫增大，质软，有压痛或附件区增厚，或同时伴有附件区炎性包块，应考虑宫腔积脓，探针通过宫颈内口时有阻力，入宫腔后见脓性分泌物流出即可明确诊断。B超具有经济、方便、且有敏感性高的特点，对诊断本病有重要的参考价值（5）
5.绝经后宫腔积脓误诊的治疗：
5.1保守性治疗，在应用抗生素，提高机体免疫力的的同时，引流通畅是至关重要的。取宫腔内脓液行细菌培养及支原体、衣原体培养，同时用0.9%氯化钠液及0.5%甲硝唑液冲洗宫腔直至冲洗液清量为止，为防止宫颈管再度粘连，在宫颈管放置凡士林纱布引流条。待细菌培养结果回报后选择敏感的抗生素治疗。同时取出宫内节育器并行诊刮术，送病检排除子宫内膜癌。
5.2手术治疗宫腔积脓若出现子宫穿孔应立即手术，如术中发现宫腔积脓者，行全子宫及双侧附件切除术，术前诊断为子宫内膜癌者，则行筋膜外子宫全切+双侧附件切除术或广泛性子宫切除术+双侧附件切除术，并行盆腔淋巴清扫术。术后盆腔内放置引流管，并取半卧位，有利于盆腔引流通畅并防止形成盆腔脓肿，术后选择敏感的抗生素进行全身治疗。
6.绝经后宫腔积脓的预防：
6.1定期的妇科检查是有必要的许多老年妇女，特别是农村的妇女，认为年纪大了，生育功能已完成，再加上没有月经了，年轻时生孩子都是在家里生的，没有必要进医院，也不愿进医院。本组有一例反复老年性阴道炎，未及时治疗，后导致宫腔积脓致子宫穿孔后行急诊开腹子宫全切术+双侧附件切除术。
6.2医生采集病史要详细，体检要全面。有5例是因下腹压痛、反跳痛外科医生考虑阑尾炎行急诊手术，开腹后探查发现为子宫穿孔，才请妇科医生会诊，确诊为宫腔积脓。故碰到绝经后的老年妇女有腹膜刺激征应想到宫腔积脓穿孔的可能。
6.3积极治疗合并症：对于老年妇女要积极治疗高血压、糖尿病、老年性阴道炎。对于上环者，绝经后半年最好取出。避免出现宫腔积脓后导致子宫穿孔。
总之：近几年来，绝经后宫腔积脓在临床上不少见临床医生诊断疾病时要打开思路，碰到这样的病人如有全身症状，发热腹痛及阴道排液或阴道流血时要想到有宫腔积脓，在处理急腹症时，强调多学科的会诊，最大程度上避免误诊。再加强对老年妇女卫生知识的宣教，加强身体锻炼，增强身体抵抗力，定期行妇科检查和B超检查，绝经后半年取出宫内节育器，对出现下腹胀痛，即使症状较轻，也应引起重视，强调B超的重要性，对确诊的患者，尽早治疗，防止严重并发症的出现，必要时行诊刮术排除癌性病变。
参考文献：
[1]朱翠兰，绝经后宫腔积脓27例临床分析.[J].中国卫生产业，2013，18（29）：92-93
[2]王兴旺，李亚群，邹杰.绝经后宫腔积脓的诊断与治疗[J].中国妇幼保健杂志，2007，22（29）：4181-4182
[3]庄文月.绝经后宫腔积脓32例临床分析[J].临床合理用药杂志，2010，3（6）：89-91
[4]马学芝，李艳华.宫腔积脓48例临床分析[J].医疗装备，2013，32（5）：28-29
[5]唐军，余利桥，耿京，等.358例绝经后无子宫脱垂器质性病变妇女宫腔积液阴道超声分析[J].中国妇产科临床杂志杂志，2005，6（3）：179-199
作者简介：肖长凤，女，（1975-）湖南省靖州人，本科，副主任医师，学士学位。QQ：931274662