（沭阳仁慈医院江苏宿迁223600）
【摘要】总结1例先天性食管闭锁合并足月小样儿围术期的护理体会。主要包括：围术期气道的护理，术后并发症的观察，营养支持护理，健康教育等。经过上述综合护理措施的实施，患儿痊愈出院。
【关键词】食管闭锁；足月小样儿；护理
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）36-0236-02
先天性食管闭锁(congenitalesophagealatresia，CEA)是胚胎时期在食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形，常因食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘(TEF)。我国发生率1/2000～1/4000，与国外发生率近似(1/3000)，居消化道畸形的第3位[1]。出生早期常以发绀、气促、口吐泡沫为首要症状，每次喂奶均发生呕吐或呛咳、青紫等现象[2]。2015年12月我在SICU实习期间参与1例先天性食管闭锁足月小样儿的围术期护理，经积极治疗和护理后顺利出院。现将围手术期的护理体会报告如下。
1.病例介绍
患儿，女，1小时40分钟，住院病历号：00485594。因“生后口周青紫，呼吸急促，口吐泡沫1小时余”于2015年12月20日由急诊转入NICU。入院初步诊断为：新生儿肺炎、足月小样儿、酸中毒。该患儿系第5胎第2产，孕39+4周，因“胎膜早破”行剖宫产娩出，生后APgar评分：1分钟9分，5分钟10分，出生体重1880g。入院查体：T：36.8℃，P：155次/分，R：72次/分，BP：65/35mmHg，SpO2：75%；精神反应差，皮肤苍白，面色青紫，口周发绀，呼吸急促，口吐泡沫，可见鼻扇及吸气性三凹征，前囟平软，双肺呼吸音粗，两肺闻及散在粗湿啰音，心音有力，律齐，四肢肌张力低。实验室检查：血常规：RBC：4.88×1012/L，HGB：188.0g/L，PLT：226.0×109/L，WBC：14.51×109/L；血气分析：PH：7.26，PaO2：46mmHg，PaCO2：52mmHg，Lac：2.1mmol/L，BE：-5.6mmol/L；胸片示：新生儿肺炎；心脏彩超：房间隔II孔缺损0.3cm。给予禁食、抗感染、补液排痰等治疗，CPAP辅助通气。10min后病情有所好转，SpO2：92%；遵医嘱置胃管发现受阻，行食管造影显示：食管闭锁，转入新生儿外科。于2015年12月21日，在全麻插管下行食管吻合+食管气管瘘结扎术，手术时长2小时15分钟，手术顺利，术毕带气管插管辅助通气入SICU。机械通气辅助呼吸3天，过程顺利。术后第3天患儿自主呼吸强烈，拔除气管插管，改双鼻导管吸氧，氧流量1.5L/min。术后第6天行食管造影显示：无吻合口瘘出现。术后第12天，患儿呼吸40次/min，SpO2：94%，肺部感染症状明显好转。2016年1月7日治愈出院，呼吸平稳、无憋喘、无呛咳。
2.护理
2.1术前呼吸道护理
该患儿入院时呼吸浅促达72次/分，SpO2：75%，取头高脚低斜坡侧卧位，以减少口鼻腔分泌物反流，并经常变换体位及拍背，选择质地柔软的硅胶管，采取转动抽吸法抽吸，低负压(60mmHg)吸引近端盲端内的唾液及口腔咽喉部痰液[3-4]，防止误吸，以减轻肺部合并症，每次吸痰时间小于15s。予鼻塞CPAP通气，设置CPAP条件为：FiO2：30%，PEEP：5cmH2O。CPAP鼻塞固定要松紧适宜，为了防止鼻塞对患儿鼻孔处皮肤的压伤，我们将安普贴根据患儿鼻孔大小剪成“工”字型，贴于鼻孔处。每2小时检查管道是否通畅、有无漏气、堵塞、脱落等。湿化瓶内无菌注射用水保持正确水位、及时加热湿化，防止患儿气道干燥不适。
2.2术后呼吸道管理
术后患儿经口气管插管，用两条“人”字形胶布固定导管，采用平嘴角粘贴胶布划线的办法确认深度。气管插管末端有标识；保持固定气管的胶布清洁干燥，如有潮湿及时更换；每班交接，观察外露长度，防止脱管。保持呼吸道通畅是食管闭锁术后的重要内容，术后重症肺部感染是食管闭锁术后死亡的主要原因[5]。该患儿体弱无自主排痰能力，若痰液粘稠容易引起气道阻塞，故气道湿化、温化很重要；我们给予患儿吸入气体温度为36℃～37℃，湿度为100%；应及时评估，按需吸痰，吸痰前后分别给予100%氧气1～2min，以减轻患儿的不适和缺氧性的损害；采用自下而上，边退边捻转边上提方法吸痰，动作轻柔敏捷。吸痰后检查气管插管的深度及吸痰后检查气管插管的深度及胶布的固定情况。于术后第3天，血气分析：PH：7.46，PaO2：113mmHg，PaCO2：40mmHg，Lac：1.2mmol/L，BE：1.8mmol/L，SpO2：96%，拔除气管导管。撤离呼吸机后，给予注射用糜蛋白酶、硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈得混悬液雾化吸入，雾化时托举患儿颈背部，保持患儿半坐位，以便于药物顺利进入气道。患儿无肺部并发症的发生。
2.3术后并发症的观察与护理
心电监护是危重患者及术后患者连续监测生命体征及心电图的重要手段，在临床科室中广泛应用，特别是在危重患者的抢救中起着十分重要的作用。患儿术后予24小时的心电监护，设置正确的报警范围，密切监测体温、心率、呼吸、有创血压及血氧饱和度变化，同时遵医嘱行q6h的血气分析。机械通气期间置于辐射台，保持室内空气新鲜，环境温度维持在22℃～26℃之间，湿度55%～65%；撤离呼吸机后置新生儿暖箱，根据体重，日龄调节箱温。暖箱湿度60%～80%，使患儿核心温度维持36.5℃～37.5℃之间。该患儿气管导管为3.0mm，置入深度为7cm，采用6F柔软吸痰管，吸引管做好应有标记，吸痰时插入人工气道深度为6cm，调节吸引压力至60mmHg，每次吸痰时间不超过15s；为防止引起呛咳反射及吻合口压力急剧增高，口鼻腔吸痰时，吸痰管插入深度为5cm。
2.4营养支持护理
为了避免液体速度波动引起血糖大幅度变化，根据该患儿每日液体需要量进行24h匀速由微量泵输入，使用微量泵，可以保护血管。采取间歇重力鼻饲法予以空肠营养管开始喂养。为预防导管滑脱，首先用3M绸缎胶带将空肠营养管固定于患儿鼻翼两侧，再用无菌透明敷贴将空肠营养管固定于同侧面颊；患儿双手戴保护手套防止自行抓脱；每班交接并记录空肠营养管置入深度。喂奶前后均要用温开水进行冲管，以确保营养管通畅无阻。喂奶后保持半卧位30min。第一日用5%葡萄糖水每次2ml，q3h，逐渐加量，鼻饲前回抽无明显潴留。在增加奶量的同时减少静脉营养使用量，降低静脉营养相关并发症的发生。术后1周行食管造影检查，无吻合口瘘发生。由于患儿吸吮弱，经口不能满足营养需要，为了加速吸吮反射的成熟，该患儿鼻饲喂养前5min，进行一次非营养性吸吮（NNS）1min，初步判断其吸吮力和吞咽力协调的时候，将每次的奶量先予吸吮，剩余的奶量才从空肠营养管注入，逐步过渡到脱离空肠营养管全量经口喂养。
2.5健康教育
指导家长保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。加强患儿保暖，指导家长母乳喂养的注意事项、正确的喂哺姿势和方法、体位喂养，少量多餐，加强营养供给。睡眠时抬高头胸部，避免呕吐、误吸、腹泻，预防肺部并发症。伤口愈合后可沐浴，动作轻柔，伤口处忌搓洗。对家长进行口头宣教的同时再发放专科健康教育手册。
3.小结
食管闭锁矫正术是一种复杂、手术难度高的新生儿时期的手术。该患儿营养差、体质弱、病情重，我们根据患儿的特点制定出合理可行的个性化整体护理措施。围术期的护理重点是加强体位管理，保持呼吸道通畅，保证各管道的安全使用；采用早期肠内微量喂养方法，保证了患儿营养供给及正常的生长发育；不足之处，在术后早期给患儿采取鼻吸位，经过医生的及时指导并查阅相关文献证实，应该采取头高脚低侧卧位.
【参考文献】
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社，2011.1.
[2]王卫平.儿科学[[M].北京:人民卫生出版社，2013.3.
[3]黎玉荣，薛英玲，冯慧旻，齐秀芳.心电监护中潜在的法律问题及防范对策[J].实用心脑肺血管病杂志，2011.2.
[4]段伟莉，吕元红，张婷，杨琰，赵海霞.围手术期护理干预对食道闭锁早产儿的影响[J].中华现代护理杂志，2011.17.20.
[5]崔焱.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2012.6.