（重医大附属第一医院綦江医院疼痛科重庆綦江401420）
【摘要】目的观察腰椎间盘突出症的不同微创介入路径的安全性，筛选出安全性较高的穿刺路径。方法收集我科187例椎间盘突出症患者分为三组，A组，侧路椎间孔安全三角区穿刺路径；B组，单纯后路棘突间孔侧隐窝穿刺路径；C组，双针双入路路径。三组患者均在DSA或C型臂引导下进行穿刺治疗，术后平价穿刺的成功率与并发症发生率，及NRS评分进行统计学比较。结果A、B组术后成功率进行统计学比较（P<0.01），有统计学意义；A组与B、C两组比较（P<0.01）存在统计学差异；B、C两组比较（P>0.01），无统计学意义。结论：侧路椎间孔安全三角区穿刺路径在腰椎间盘突出症的微创介入穿刺路径中是安全系统最高的，并发症发生率最低的，是临床腰椎间盘突出症微创介入穿刺方法中最好的穿刺路径。
【关键词】腰椎间盘突出症；微创介入，穿刺路径
【中图分类号】R681.533.1【文献标识码】A【文章编号】1673-7245（2016）-08-023-02
腰椎间盘突出症的临床治疗，目前微创介入穿刺路径的方法有多种，如刘延青教授的骶管穿刺法[1]、宋文阁教授的椎管侧隐窝穿刺法及小关节外切迹穿刺法[2]等，微创治疗因其创伤小、费用低、不影响后续治疗等多种优点逐步广泛应用于临床。我院目前开展臭氧、胶原酶、射频等微创介入治疗腰椎间盘突出症，主要采取了三种介入穿刺路径，侧路椎间孔安全三角区穿刺路径、单纯后路棘突间孔侧隐窝穿刺联合及双针双入路穿刺路径。通过对2013年1月-2015年6月187例患者三种介入穿刺路径的比较，发现侧路椎间孔安全三角区穿刺路径在操作安全性及并发症发生率上存在明显优势，具体资料如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2013年1月1日至2015年6月30日，共纳入病例187例，均经腰椎CT或MRI检查明确诊断为腰椎间盘突出症，临床表现以腰部疼痛及下肢放射痛和（或）麻木。其中男性101例，女性86例；年龄18～77岁，平均年龄48.35岁，其中腰3/4椎间盘突出12例，腰4/5椎间盘突出82例，腰5骶1椎间盘突出86例，腰4/5、腰5/骶1两个椎间盘突出19例。患者分为三组：A组63例（男36、女27）：侧路椎间孔安全三角区穿刺路径；B组62例（男38、女24）：单纯后路棘突间孔侧隐窝穿刺路径；C组62例（男29、女33）：双针双入路路径。
1.2手术方法
1.2.1注射前准备：与患者及家属做好术前宣教及沟通，讲清楚手术步骤及术中可能出现的情况，消除患者心理紧张情绪；
1.2.2术中：于DSA室，患者俯卧于治疗床上，在透视下确认需进行穿刺的椎间隙，做好体表标记；常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，1％利多卡因局麻。
1.2.3具体介入方法及药物剂量：在DSA室，患者俯卧位于手术床上，腰部下垫软垫、定位。常规消毒铺巾后予以1%利多卡因3ml对穿刺部位行局部浸润麻醉。
A组：以7号腰椎间盘一次性穿刺针在对应椎间盘脊椎正中线患侧旁开8-12cm处，以水平成15-45度的夹角向对应椎间盘穿刺，透视下穿刺通过安全三角区达到对应椎间盘外与小关节之间，回抽无血无脑脊液，注入碘海醇造影剂2-3ml，透视造影剂在硬膜外前间隙形成眉型分布，表明椎间孔安全三角区穿刺路径成功。然后注射1.33%利多卡因液3ml观察15-20分钟后，判断是否存在全脊髓麻醉现象。后缓慢推进到椎间盘内或盘外注入臭氧及胶原酶针或射频热凝，观察有无并发症产生，确定无并发症发生后拔针局部按压，贴无菌贴。
B组：以18号硬膜外穿刺针垂直进针到硬膜外侧隐窝有落空感时回抽无血无脑脊液，再置入硬膜外导管2-3cm，并注射2ml左右生理盐水行负压测定（证明位于硬膜外腔），注入欧碘海醇造影剂2-3ml，透视造影剂在硬膜外前间隙形成眉状或线状分布，表明硬膜外前间隙椎间盘外穿刺路径成功。后缓慢注入臭氧及胶原酶，或射频热凝，观察有无并发症产生，确定无并发症发生后拔针局部按压，贴无菌贴。
C组：分别按A组及B组穿刺路径方法穿刺，并注入胶原酶及臭氧，或射频热凝，观察有无并发症产生，确定无并发症发生后拔针局部按压，贴无菌贴。
1.2.4术后处理：术后俯卧位休息4-6小时后卧床休息7天；术后第一天行下肢抬高运动，术后第二天行腰背肌锻炼，术后第三天开始行腰椎牵引治疗；同时评价术后并发症的发生情况，出院后嘱患者暂勿负重，佩戴腰围护腰3月，适当腰部保暖；并指导患者做好术后腰部功能锻炼。
1.3效果评价标准
1.3.1根据穿刺路径及造影情况评价三组穿刺路径的成功率；分别评定穿刺路径并发症例数；造影情况的成功率；及脊髓麻醉试验成功率。
1.3.2穿刺路径成功率标准（见表1），比较分析穿刺路径情况。
3讨论
LDH是腰腿痛最常见的原因。LDH引起的腰根性神经痛也是临床常见的疼痛，其机制尚不完全清楚，经CT、MRI检查发现无症状LDH达20%以上，并且突出的程度与临床症状不成比例关系，因此除了机械压迫作用外可能与硬膜囊神经根发炎椎间盘释放炎性介质等因素有关。有专家认为[3]，腰LDH所致的根性痛主要是由炎症引起，这种非特异性炎性改变来自两个方面：一是退变的髓核内含乳酸、氢离子、前列腺素E和磷酸酶等物质，这些物质具有强烈的刺激与致痛作用。二是神经受到压迫和刺激后，其本身产生炎性反应，释放组织胺、缓激肽等炎性介质，亦同样具有刺激与致痛作用。近几年，经CT、MRI检查发现许多人患有LDH，有的甚至突出较重与神经根接触密切，但无神经根性疼痛症状。这些事实为腰LDH症的非手术疗法提供了依据。现已证实，突出的椎间盘组织对神经根的机械、化学及自身免疫刺激，是其症状产生的最根本的病理机制。神经根由于受到刺激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因[4]，因此，消除局部无菌性炎症是治疗本病的关键。
手术治疗是LDH的基本治疗方法，但绝大多数患者LDH可经非手术疗法缓解或治愈。非手术治疗目的是使局部炎性水肿讯速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。用微创介入椎间盘治疗椎间盘突出症是近年新兴的先进微创手术治疗方法，是目前临床上新型的治疗技术，它最早由意大利Siena大学Bocci教授进行研究并应用于临床，取得了明显的效果[5]。
本研究中，将患者分成A、B、C三组，A组采用侧路椎间孔安全三角区穿刺路径；B组采用单纯后路棘突间孔侧隐窝穿刺路径；C组采用双针双入路路径。三组患者均在DSA或C型臂引导下进行穿刺治疗，术后平价穿刺的成功率与并发症发生率，及NRS评分进行统计学比较。结果显示，治疗后NRS评分A组明显低于B组和C组，差异有统计学意义；A组的并发症数量明显少于B组和C组，差异具有统计学意义。A组的造影成功率和脊髓麻醉实验成功率明显高于B组和C组，差异具有统计学意义。因此，研究证明侧路椎间孔安全三角区穿刺路径在腰椎间盘突出症的微创介入穿刺路径中是安全系统最高的，并发症发生率最低的，是临床腰椎间盘突出症微创介入穿刺方法中最好的穿刺路径，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1]秦力,吴可沁,刘师良,胡安全.脊柱微创介入镇痛术配合中药健腰方治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].辽宁中医杂志,2014,10:2133-2135.
[2]徐奎,覃正仕,赵权.腰椎间盘突出症微创治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志,2016,01:109-112.
[3]郭建界.两种微创介入疗法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].亚太传统医药,2012,07:95-96.
[4]赵英.微创介入治疗腰椎间盘突出症的临床观察及护理[J].中国社区医师(医学专业),2011,21:259.
[5]郭勇飞,岑明.腰椎间盘突出症无创与微创治疗的新进展[J].中国医药导刊,2013,08:1368-1371.