刘元峰（延寿县人民医院黑龙江延寿150700）
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0127-01
肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内含有肝动静脉、门静脉、胆管。肝组织血流供应丰富，肝质地柔软而脆弱，钝性暴力打击容易破裂，肝外伤约占闭合性腹内脏器伤的20％左右。伤后主要表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎。
1分级
肝外伤分类、分级较多，美国创伤学会(AAST)的分级方法，可以作为统一的治疗方法、评定疗效的依据。共分六级。
I级①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积<肝区10％。②肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度<10cm。
II级①肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10％～50％，或肝实质损伤深度直径<2cm。②肝撕裂伤：肝包膜撕裂，有活动性出血，肝实质损伤深度1～3cm长度<10cm。
III级①肝内血肿：位于肝包膜下，面积>肝区50％，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血，或肝实质内血肿直径>2cm或扩展。②肝撕裂伤：肝实质撕裂深度>3cm。
IV级①肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血。②肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶25％～50％。
V级①肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶>50％。②血管伤：合并有肝静脉伤并累及肝后下腔静脉或主肝静脉。
IV级血管伤，肝撕脱伤。
I～II级的失血量在500ml以内。III级可少可多。
2治疗
应根据病人全身情况，肝外伤分级，有无合并伤及休克，以决定治疗方法。
(1)非手术治疗大多认为应以分级及估计失血量作为非手术治疗的根据，一般认为在I～III级的创伤，失血量估计在500ml以内，而血流动力学稳定者。血流动力学应靠临床观察，如血压、脉搏、神志和全身情况，而且需要反复多次观察。化验检查包括血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容。观察中还需注意是否合并腹内其他脏器伤，防止漏诊消化道穿孔。必要时要做多次CT检查以观察肝外伤愈合及腹内积血、渗漏胆汁等的情况。在非手术治疗观察期间如发现有：①腹部疼痛进行性加重；②持续的血流动力学不稳定。表现为腹膜炎体征，血压不稳、脉快，应立刻手术治疗。在临床观察、反复体检与CT扫描中，又以临床观察为主。CT扫描能比较准确观察病情变化。
(2)手术治疗治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流。
1)作右腹直肌切口或正中切口。
2)止血：临时紧急止血。开腹后如见裂伤创面出血多、渗血量大、快，可用指压法暂时阻断肝门：一般施术者左手拇指、示指自小网膜孔分别压住肝蒂即可止血，但此法不能持久，且妨碍手术者进行手术操作；再换用乳胶管自小网膜孔穿入，分开肝胃韧带后穿出，以血管钳夹乳胶管可暂时阻断肝动脉、门静脉血流止血，止血后可进行肝创面清创，每隔20分钟松开止血乳胶管一次。
3)清创术：肝脏钝性伤，有肝组织粉碎，创缘不整齐，失活组织多，原则上应切除、清除已失活的肝组织碎片，修齐创缘，经创缘结扎、缝扎肝内断裂血管、胆管，清除血凝块；但应尽可能保留健康的肝组织，彻底止血。
腹部钝性挫伤的肝部分毁损、离断。手术时可用手指分离至正常的肝实质，再将血管和胆管分出，可以达到良好止血，结扎胆管断端，除去毁损肝脏，创面用大网膜覆盖后，用丝线将大网膜与肝创面边缘间断缝合。
肝叶切除术可应用于以下情况：
①局限于肝脏一叶、一段、半肝的严重撕脱伤或毁损伤。
②肝叶、肝段的肝动脉、门静脉、胆管完全断裂。
4)缝合：清创、止血、肝内分支胆管结扎后，创面渗血可用止血纱布压敷或大网膜覆盖后，用l号肠线或丝线作间断8字形缝合或交叉垂直褥式缝合，缝合时进针要深，不留残腔，可数针缝完后将两侧创缘对拢分别一一打结，可避免撕裂肝组织。
5)引流：在肝下间隙放置烟卷引流或双套管引流，术后持续吸引双套管，以免胆漏引起胆汁性腹膜炎。