海军安庆医院中医骨伤科，安徽/安庆246000
【摘要】目的：探讨中医汤剂熏洗治疗骨关节损伤功能障碍的疗效。方法：选取本院收治的70例骨关节损伤功能障碍患者作为研究对象，使用随机数字表法分为两组（n=35）。对照组外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂并进行功能锻炼，观察组使用中药汤剂进行熏洗并进行功能锻炼，对比两组患者的关节疼痛改善情况、关节功能恢复情况等。结果：两组治疗后的关节疼痛VAS评分均较治疗前显著降低，并且观察组治疗后的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）；观察组治疗过程中的关节疼痛VAS评分明显比对照组更低（P<0.05）。治疗后，两组的症状积分均较治疗前明显降低，并且观察组的症状积分显著低于对照组（P<0.05）。观察组肿痛缓解、消退时间＜3周者的占比均明显高于对照组，≥3周者的占比均显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的治疗优良率为85.71%，对照组为57.14%，组间比较有显著性差异（P<0.05）。结论：骨关节损伤功能障碍患者应用中药汤剂进行熏洗治疗可有效缓解关节疼痛，加快关节功能恢复，提高临床疗效。
【关键词】中药汤剂；熏洗；骨关节损伤；功能障碍
Clinicaleffectofchinesemedicinedecoctionfumigationinthetreatmentofdysfunctionpatientswithboneandjointinjuries
[Abstract]Objective:Toinvestigatetheeffectofchinesemedicinedecoctionfumigationinthetreatmentofdysfunctionpatientswithboneandjointinjuries.Methods:Selectedseventydysfunctionpatientswithboneandjointinjuriesinourhospitalasthestudysubjects,whichwerepidedintotwogroupsbyrandomnumbertable(n=35).Thecontrolgroupexternaluseddiclofenacdiethylamineemulgelandfunctionaltraining.Theobservationgroupwastreatedwithchinesemedicinedecoctionfumigationandfunctionaltraining.Thencomparedthejointpainimprovingsituation,jointfunctionrecoverysituationandsoon.Results:TheVASscoresofjointpaininbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment,andtheVASscoresoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseofthecontrolgroup(P<0.05).TheVASscoreofjointpainintheobservationgroupduringtreatmentwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroupgroup(P<0.05).Aftertreatment,thesymptomscoresofbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment,andsymptomscoresoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseofthecontrolgroup(P<0.05).Intheobservationgroup,theproportionofpainreliefanddissipativetime<3weeksweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup,andtheproportionofpatientswithpainreliefanddissipativetime≥3weekswassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).Theexcellentandgoodrateinobservationgroupwas85.71%andthatincontrolgroupwas57.14%,therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).Conclusion:Dysfunctionpatientswithboneandjointinjuriesusechinesemedicinedecoctionfumigationcaneffectivelyrelievejointpain,speedupjointfunctionrecovery,andimproveclinicalefficacy.
[Keywords]traditionalChinesemedicinedecoction;fumigation;boneandjointdamage;dysfunction
前言
骨关节损伤是临床骨科的常见病、多发病，其会造成关节周围软组织充血、水肿、受损，很容易引起关节粘连，导致关节活动受限，出现骨关节功能障碍，严重者还可能发生偏废，从而给患者的生存质量造成严重影响[1]。功能障碍是骨关节损伤后较常发生的一种并发症，多见于膝关节、踝关节、肘关节、腕关节、指掌关节等，若关节功能恢复不利，将直接影响到患者今后的生活能力。西医治疗关节功能障碍多采用外涂药物或使用超声波、红外线以缓解局部疼痛，红外线、超声波等物理方式对关节功能的改善有较好的效果，但其对医疗设备的要求较高，治疗费用昂贵，所以很难在基层医院中推广使用[2-3]。中药熏洗是传统中医的经典外治疗法之一，其能通过水蒸气产生的热效应将药物送入皮肤深部组织，让药物直达病所，从而有效发挥止痛、活血、通络等功效。同时中药熏洗还能扩张毛细血管，改善局部血流，加快炎症消退，减轻局部肿胀，缓解疼痛，加快关节功能恢复[4]。本院使用中药汤剂熏洗治疗骨关节损伤引起的功能障碍取得了较为满意的效果，现报道如下。
6、资料与方法
2.一般资料
2纳入标准
年龄≥18岁；CT检查显示关节腔内有积液；有骨关节损伤病史；受损关节活动受限；患者对本研究知情同意，自愿参与研究并签署了知情同意书；局部皮肤状态良好，可耐受功能锻炼及中药熏洗；能遵医嘱进行功能锻炼者。
3排除标准
4病理性骨折者；伴有风湿或类风湿性关节炎者；患肢有神经损伤者；精神疾病者；严重骨质疏松者；局部皮肤有感染或破损者；皮肤过敏者；合并其他严重内外科疾病者；处于哺乳期或妊娠期者。
1.1.3研究对象
根据上述纳入与排除标准，选取本院骨科门诊及住院部在2015年10月至2016年10月收治的70例骨关节损伤功能障碍患者作为研究对象。使用随机数字表法分为两组：对照组与观察组，每组35例。两组的基线资料（性别、年龄、病程、损伤部位等）比较均无显著性差异（P>0.05），两组有可比性。本研究通过了医院伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1对照组
将双氯芬酸二乙胺乳胶剂（商品名：扶他林软膏，北京诺华制药有限公司，国药准字H19990291）均匀地涂抹于受损关节部皮肤，适度按摩，然后操作者采用弹拨手法对受损关节周围组织进行弹拨，持续3min左右。再对受损关节进行牵引，持续1min，然后保持牵引力，对患肢进行旋转活动，时间3min左右，以达到松解关节的目的。操作者对患肢施加一个恒定的外力，使患肢做掌屈活动，采用VAS法（视觉模拟评分法）评估患者的疼痛程度，做好记录。根据患者的耐受程度进行关节活动锻炼，每次3min左右。治疗结束后，要求患者放松并抖动患肢，时间5min左右，并嘱患者每天都要对受损关节进行旋转、屈伸锻炼，连续治疗1周为1疗程，共2个疗程。
1.2.2观察组
使用中药汤剂进行熏洗，熏洗汤剂选用洗舒筋汤，药物组成包括海桐皮、透骨草、伸筋草、羌活各30g，没药、柴胡、乳香、防风、芍药、当归、红花、三棱、莪术、川断、花椒各15g。所有药材加3L清水浸泡半小时后进行煎煮，煮沸30min后加入50ml陈醋制成熏洗液。让患者将受损关节放置在熏洗液上方，对患处进行熏蒸，局部皮肤泛红为度，要注意控制好患处离熏洗液的高度，以免发生烫伤。熏蒸过程中，患者可对患处关节进行旋前、旋后、背伸、屈曲等活动，熏蒸时间5min左右。熏蒸后，操作者采用弹拨、牵引手法松解受损关节（方法与对照组相同）。松解后，操作者对患肢施加一个恒定的外力，使患肢做掌屈活动，采用VAS法评估并记录疼痛程度。熏洗液温度适中后，放入患肢进行泡洗，一边泡洗一边自主活动患处关节，关节活动锻炼以患者可耐受为度，熏洗时间10~15min。治疗结束后，要求患者放松并抖动患肢，时间5min左右，并嘱患者每天都要对受损关节进行旋转、屈伸锻炼，连续治疗1周为1疗程，共2个疗程。
1.3观察指标
（1）观察两组患者治疗前、治疗过程中（功能锻炼时）及治疗2个疗程后的关节肿胀、疼痛症状变化及关节功能活动情况。疼痛程度评价采用VAS法，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛，评分越高疼痛越严重。（2）记录两组患者关节肿痛的缓解与消退时间。（3）参考《中药新药临床研究指导原则》[5]，分别制定膝关节、腕关节、肘关节、踝关节损伤的症状分级量化表，对患者的主要临床症状及体征（休息时疼痛、坐位变站立位时疼痛、功能锻炼时疼痛、行走时疼痛、晨起疼痛加重或晨僵、日常生活、局部肿胀、上/下楼梯、最大行走距离、下蹲、不平路面行走等）进行评分。评分越高，表明临床症状/体征越严重，最终症状评分取平均值。（4）观察两组的不良反应情况。
1.4疗效评价
根据患者的临床症状改善情况进行疗效评价，疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》相关内容拟定：治疗后，关节部位无肿胀、疼痛、僵硬，行走、活动恢复正常，无跛行为优；治疗后，关节部位的肿胀、疼痛、僵硬症状显著减轻，关节活动度明显增大且与健侧关节活动度差距不超过20°，可有轻度跛行，为良；治疗后，关节部位的肿胀、疼痛、僵硬症状有所减轻，关节活动度增大且与健侧关节活动度的差距在30°左右，跛行有所改善，为中；治疗后，关节肿胀、疼痛、僵硬症状无改善，关节活动度未增加，严重跛行，为差。
1.5统计学方法
研究数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料（%）比较进行x2检验，计量资料（）比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
2.1一般资料
对照组年龄最小28岁，最大68岁，病程最短5周，最长15周，观察组年龄最小25岁，最大65岁，病程最短7周，最长16周。两组的性别构成比、年龄、病程、损伤部位比较均无显著性差异（P>0.05）。见表1。
表1两组患者的一般资料比较
2.2疼痛程度
两组治疗前的关节疼痛VAS评分比较无显著性差异（P>0.05）；两组治疗后的关节疼痛VAS评分均较治疗前显著降低，并且观察组治疗后的VAS评分显著低于对照组（P<0.05）；两组治疗过程中的关节疼痛VAS评分均较高，并且观察组明显比对照组更低（P<0.05）。见表2。
表2两组治疗前后的关节疼痛程度比较（分，）
2.4关节肿痛缓解、消退时间
两组的关节肿痛缓解时间、消退时间对比均存在显著性差异（P<0.05）。观察组肿痛缓解时间＜3周者的占比明显高于对照组，≥3周者的占比明显低于对照组（P<0.05）；观察组肿痛消退时间＜3周者的占比也明显高于对照组，≥3周者的占比明显低于对照组（P<0.05）。见表4。
表4两组的关节肿痛缓解、消退时间比较[n(%)]
2.6安全性
治疗期间，观察组除有1例因皮肤距离熏洗液过近发生轻度烫伤外，其余病例未发生任何不良反应或并发症。由于烫伤程度较轻，停止熏蒸2d后症状缓解，未做特殊处理。
3分析与讨论
3.1中医熏洗疗法的作用机理
骨关节损伤多有外部暴力所致，中医学认为外部暴力作用于机体，损伤筋骨、淤血内生，可致经脉痹阻，气血无法达到濡养受损局部组织，加之风寒湿邪趁机侵袭，使瘀阻加重，筋骨无所养，久则肌萎筋缩，骨节粘连，从而造成关节屈伸不利，引发关节功能障碍。故临床治疗应遵循活血化瘀、舒筋通络、软坚散结的原则[6-8]。中药熏洗是中医的经典疗法之一，其具有疗效确切、操作简单、经济性好等优点。从现代医学研究角度来看，中药熏洗治疗能够发挥热效应作用，通过熏蒸提高损伤关节局部温度，从而改善局部微循环。中药熏洗还能够通过热力作用使患处毛孔打开，扩张毛细血管，让药物经毛孔进入皮肤深部，通过体外微量给药直接作用于病灶，从而让药物更好地发挥活血化瘀、通经活络之功效[9-11]。热力与药力的双重作用，可有效缓解肌肉痉挛，减轻局部疼痛，松解关节粘连，最终达到改善关节功能的目的。目前，已有大量动物实验研究显示，中药熏洗治疗可有效改善关节活动功能，有学者应用舒筋汤对膝关节痉挛的家兔进行熏洗治疗，结果发现熏洗治疗后，家兔关节内的转化生长因子-β水平明显下调。转化生长因子-β是参与肌肉纤维化的重要细胞因子，其能有效反映关节囊的纤维化程度。舒筋汤熏洗治疗，转化生长因子-β水平降低说明舒筋汤能够有效抑制关节囊的纤维化过程，减轻关节挛缩，从而促进关节功能恢复[12]。还有文献报道[13]，以大鼠为实验对象，对其进行中药熏洗后，鼠血液中的转化生长因子-β及Ⅲ型胶原mRNA水平均明显下调，由此推测中药熏洗可能通过抑制胶原基因表达，阻断关节内胶原合成来松解粘连，加快关节功能恢复。
在本次研究中，选取了洗舒筋汤对骨关节损伤功能障碍患者进行熏洗治疗。洗舒筋汤重用海桐皮、透骨草、伸筋草、羌活，海桐皮入肝经，可行经止痛，祛风除湿，善治关节痹痛；透骨草可活血止痛、舒筋活络，善治筋骨疼痛挛缩；伸筋草可消肿止痛、祛风湿、通经络，主治瘀肿疼痛、跌打损伤，羌活可散表寒、利关节，祛风止痛[14-16]。当归、没药、乳香、川断、红花可消肿止痛、活血化瘀，莪术、三棱可行气破血、软坚散结，柴胡可柔筋疏肝。以陈醋为引药，引药入肝，从而发挥疏肝柔筋、活血止痛、散结通络之功效。在熏蒸、泡洗时，局部毛孔扩张，血流加快，能够降低胶原黏弹性，减少运动阻力，有利于实施关节功能锻炼。另一方面，局部毛细血管扩张、微循环加快，也能促进炎性因子代谢，减少局部炎性因子聚集，加快炎症消退，减轻疼痛[17]。
3.2功能锻炼对关节功能恢复的作用
功能锻炼对于骨关节功能的恢复具有重大意义，功能锻炼通过收缩、舒张关节周围肌肉，可有效促进局部淋巴液及血液回流，缓解局部血管、淋巴管瘀滞，从而促进炎症因子吸收，加快肿胀消退。关节功能锻炼让周围肌肉得到有效锻炼，也能够较好地预防肌肉萎缩[18]。关节始终处于活动状态，能够有效避免滑膜反折及关节囊褶皱形成，从而降低关节粘连风险。此外，关节功能锻炼还能够改善局部血液循环，加快受损骨组织修复。需要注意的是，骨关节功能障碍患者进行功能锻炼应主要行主动功能锻炼，过度进行被动活动，以强外力作用患肢会加重局部疼痛，从而引起局部肌肉收缩，加重关节僵硬，不利于关节功能恢复。
3.3结果分析
在本次研究中，对观察组患者应用了洗舒筋汤进行熏洗治疗并配合关节功能锻炼，结果显示观察组治疗过程中及治疗后的关节疼痛VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）。说明中药熏洗治疗能够有效发挥镇痛作用，提高患者的疼痛阈值，尤其是在功能锻炼过程中，疼痛越轻越有利于功能锻炼的实施，功能锻炼效果越好。结果还显示观察组治疗后的症状积分显著低于对照组，关节肿痛缓解、消退时间＜3周者的占比明显高于对照组，≥3周者的占比明显低于对照组（P<0.05）。这说明对骨关节损伤功能障碍患者进行中药熏洗治疗，能够有效促进关节肿胀、疼痛症状的消退，缩短症状消退时间。在治疗疗效方面，观察组的关节功能恢复优良率显著高于对照组（P<0.05）。说明中药熏洗治疗结合功能锻炼的疗效显著，这是因为中药熏洗治疗能够有效松弛关节周围的肌肉、韧带、肌腱、滑膜，同时中药熏洗治疗还能通过减轻局部疼痛为功能锻炼提供有利条件，从而提高功能锻炼效果，加快关节功能恢复。这一结果与国内多篇文献报道[19-20]结果相符。在安全性方面，观察组除有1例发生轻微烫伤外，未发生任何并发症或不良反应。说明中药汤剂熏洗治疗骨关节功能障碍是一种较为安全的治疗手段。
3.4研究不足与展望
由于本研究所选取的样本量较小，研究数据的误差可能偏大，所以会在一定程度上影响研究结果的可靠性。本研究对于患者症状、体征的判定有一定的主观性，治疗结果判定可能存在误差。另外，本研究未对中药熏洗治疗的温度、浓度做统一规定，这也可能对治疗效果产生一定影响，本研究得出的结论仅为初步观察结论，中药熏洗治疗关节功能障碍的作用机制还有待进一步考察证实。针对本次研究存在的不足，在今后的研究中可适当增加样本量，纳入更加客观的疗效评价标准，制定规范化的中药熏洗治疗方案，以提高研究结论的可靠性。
4总结
中药熏洗治疗治疗骨关节损伤引起的功能障碍，能够有效减轻局部疼痛，加快肿胀消退，缓解临床症状，促进关节功能恢复，其临床疗效确切，且无明显副作用，是一种安全、有效的治疗方案。另一方面，中药熏洗治疗还具有操作简单、费用低廉的优点，容易为广大患者所接受，适宜在基层医院推广使用。
5致谢
本研究得以顺利完成，得感谢名中医何康乐主任。本论文从选题到实验设计、数据统计分析及执笔撰写均得到了何康乐主任的悉心指导与帮助，这篇文章的每个环节都凝聚着何主任的心血与汗水。何主任渊博的学识、丰富的中医治疗经验让我获益良多，也为我的人生道路指明了方向，在今后的工作与生活中，我将谨记恩师教诲。另外，还要感谢所有在我完成论文期间给予我帮助的师兄弟、带教老师，衷心感谢你们！
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