王海明蔡志强（辽宁省葫芦岛市中心医院泌尿外科125001）
【摘要】目的通过排石药物、体外碎石等手段观察患者肾绞痛后输尿管结石预后的疗效分析。方法2009年1月～2012年12月期间186名肾绞痛经过B超或CT检查确诊为输尿管结石患者，通过药物保守治疗或体外碎石等治疗后的疗效资料加以分析，且病患1个月后所有患者复诊，通过相同的影像学方法了解输尿管结石经保守治疗后的疗效。结果186名输尿管结石患者中41名患者为输尿管上段结石，29名为输尿管中段结石，116名为输尿管下段结石。其中152名患者输尿管结石经保守治疗后自行排出，20例行体外碎石治疗，8例行输尿管镜手术，6例行后腹腔镜下碎石取石术。通过回归分析发现，低于或临界于输尿管结石手术指征的小结石发病后及时治疗机治疗方式的选择是决定患者预后的重要因素。结论本研究表明，保守治疗是治疗输尿管小结石治疗的安全可靠地方法。
【关键词】输尿管结石保守治疗治疗疗效
输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科急诊常见疾病。5%～12%的人群一生中会患有输尿管结石，其复发率高达50%。对于已发病的输尿管结石患者，且结石偏小处于手术指征边缘的病例，泌尿外科医生将面临选择手术治疗还是保守治疗的难题。一旦选择错误的治疗方法而延误治疗或过于积极，可能会引起急性或慢性肾功能损害、输尿管尿道损伤或给患者带来本可避免的过度治疗而引发的并发症等。因此通过临床症状、实验室检查、影像学检查结果选择合适的输尿管结石治疗方案是非常必要的。我们收集2009年1月～2012年12月期间186名输尿管结石肾绞痛患者的病例，通过对患者流行病学、临床症状、实验室检查、影像学等资料进行分析，观察输尿管结石保守治疗的远期疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
186例患者男109例，女77例，平均(43.28±12.01)岁。41例患者为输尿管上段结石(22.0％)，29例为输尿管中段结石(15.6％)，116例为输尿管下段结石(62.4％)。输尿管结石横径为2.5～11.1(6.15±4.21)mm。结石多位于输尿管左侧(78.3％)。152例患者通过B超诊断(52.8％)，其余通过IVU诊断。通过临床症状、尿液分析、超声、静脉尿路造影及CTU等影像学检查诊断为输尿管结石。
1.2分析方法
记录患者流行病学数据，包括年龄、性别、体重。收集所有患者的血液及尿液样本，尿液分析包括尿红细胞计数、尿白细胞计数和pH值。血液分析包括血白细胞计数、肌酐(Cr)、尿酸(Ur)、钾离子(K+)。所有患者均通过超声检查记录肾盂积水大小，超声、IVU或CTU检查了解输尿管结石大小及位置。患者输尿管结石直径大于12mm，或伴有发热、输尿管内多发结石、孤立肾均排除在本研究以外。对所有患者予以山莨菪碱、黄体酮及必要时的止痛药物对症治疗。1个月后复查泌尿系彩超、IVU或CT检查，如未发现输尿管结石，即被认为输尿管结石已排出体外，如复查发现输尿管结石未排出，即改行体外碎石、输尿管镜手术或后腹腔镜下切开取石术。
2结果
治疗1个月后，152例患者经保守治疗后自行排出结石(81.7％)，20例行体外碎石治疗治愈，8例阴性结石行输尿管镜碎石取石术手术后治愈，6例因上述方法治疗无效行后腹腔镜下输尿管切开取石术后治愈，术中发现例2反复结石发作患者（患者>3个月）输尿管结石已包裹。总结发现结石大小形态和保守治疗时间长短在保守治疗后结石排出组与手术组预后结果差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见病，其发病率逐年升高[1],由于结石在输尿管中的位置、大小以及对输尿管造成梗阻程度的不同，输尿管结石对各种治疗方法的反应也不尽相同。随着输尿管镜腔内碎石、MPCNL以及腹腔镜等微创技术在泌尿外科上的广泛运用，输尿管结石的治疗越来越倾向于微创手术治疗技术，保守治疗及开放性手术的比例也越来越低[2]。然而，对于临界于输尿管结石手术指征边缘或更小的久治不愈的小结石的病患，我们应尽量减少侵袭性方法治疗此类疾病，从而控制和减少手术并发症的发生和减少结石复发[3]，因此保守治疗仍不失为治疗上类结石病的首选治疗方案。
由于结石在输尿管中的位置，停留时间的长短，结石的大小以及对输尿管造成梗阻程度的不同，对各种治疗方法的反应也不同。故在治疗结石以前，应仔细询问病史，了解结石的位置、大小、存留时间及肾积水情况以决定治疗方法。本研究中选取结石横径在10mm左右及以下的结石病患为研究对象，经行解痉、止痛、抗炎等对症治疗后仅14例行外科手术干预，20例行体外碎石治疗，余均采取药物保守治疗后结石自行排出。输尿管结石患者的处理受到结石存留时问或症状出现时间的影响，结石存留时问与肾功能不可逆丧失有明显的相关性。多数学者建议如果输尿管结石在4～6周之内尚未排出就必需进一步处理，否则会增加引起急性肾功能衰竭、阻塞性。肾盂肾炎、败血症等一系列并发症的风险凹[4]。4周内2/3的输尿管结石能排出体外，<4mm的结石平均排出时问为1.6周，而4～6mm的结石则需要2.8周[5]。因此，本研究的随访时间定为4周。
自20世纪80年代以来，ESWL已广泛应用于输尿管结石的治疗n3。随着ESWL技术的不断成熟以及输尿管镜腔内碎石等微创技术在临床上的广泛运用，输尿管结石的治疗越来越倾向于微创技术，开放性手术的比例越来越低。由于输尿管结石是一种异物，肾绞痛是一种潜在的炎症反应。输尿管结石移动对输尿管黏膜的轻微损伤诱发机体的炎症反应，因此长时间炎症反应形成肉眼组织包裹结石后影响了输尿管结石的活动度，最终使结石不易于排出体外，此类患者应尽早行输尿管镜下腔内碎石或后腹腔镜下切开手术。本组输尿管切开取石术6例，仅占3.2％。
对于输尿管结石患者，选择合适的治疗方法是非常重要的，准确的治疗方案选择可以减少不必要的微创及手术。临床症状、实验室检查、影像学检查均有助于泌尿外科医生作出准确的判断。因此，虽然目前随着外科技术的改进，如ESWI、软硬输尿管镜的应用、钬激光及经皮肾镜技术等极大增强了泌尿外科医生有效处理这类疾病的能力，虽然对泌尿外科医生而言，治疗的选择比以前明显增多，但由于多数的输尿管结石可以通过药物，多饮水等保守治疗排出体外，因此我们应该尽量减少侵袭性方法治疗输尿管结石，从而控制术中术后并发症的发生和减少结石复发。判断哪些患者极有可能排出结石，哪些患者需要进一步处理，对于泌尿外科医生选择合适的治疗手段是非常重要的。
参考文献
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