江苏省徐州医学院附属医院221002
[中图分类号]R541.6[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）04-337-01
急性呼吸衰竭（AFR）是指由各种原因导致的中枢或外周性的呼吸生理功能障碍，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，引起一系列生理功能和代谢紊乱[1]。小儿呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭，是儿科危重症，具有较高的死亡率。血气诊断标准PaO2<50mmHg和（或）PaCO2>50mmHg。如果我们能在临床上及早识别呼吸衰竭的症状，并予相应的处理，常常能改变疾病的预后与转归。本文回顾性分析2012年1月-2016年1月我院急诊科和儿科56例急性呼吸衰竭的小儿的临床资料，总结急救和护理经验。
1.临床资料
本组56例，男30例，女26例，年龄7天-12岁。小于1岁45例，占80.35%。原发病中呼吸系统疾病16例，其中新生儿ARDS5例，各种肺炎8例，哮喘持续状态2例，气管异物1例；循环系统疾病14例，其中先天性心脏病10例，病毒性心肌炎4例；神经系统疾病16例，其中各种脑炎12例，多发性神经根炎2例，脑外伤2例；其它10例，其中严重感染导致败血症6例，中毒2例，溺水2例。血气分析显示：PaO2＜50mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg。入院后给予气道处理，面罩给氧或气管插管机械通气，抗休克，药物治疗等生命支持。
2.结果
治愈46例，占82.14%；死亡10例，占17.86%，其中5例为自动出院。抢救成功率82.14%。
3.护理评估和急救措施
3.1护理评估
临床上可通过下列指标进行呼吸功能的评估：①呼吸率；②呼吸力学变化；③胸廓的扩张和呼吸音；④皮肤的颜色和温度。呼吸急促经常是婴儿期呼吸窘迫的最初表现，而当患急性疾病的婴儿和儿童出现呼吸次数减慢和不规则的现象，则常常提示病情恶化；用力呼吸通常产生鼻翼煽动、三凹征、点头样呼吸、胸部矛盾性运动，常见于气道阻塞或患严重肺部病变的患儿；通过观察胸廓的扩张程度和听诊呼吸音，评价潮气量和有效通气量，呼吸音应双侧对称，而且很容易听到，呼吸音的强度和音调在胸部的各个部位均一致；低氧血症时，躯干和四肢的皮肤会出现花斑，肢端皮肤苍白或青紫，复苏时注意保暖，怀疑有低氧血症时应采用脉搏血氧饱和度监测仪监测或进行动脉血气分析。观察新生儿呼吸衰竭时应该注意：①熟悉哪些疾病容易发生呼吸衰竭，除肺部疾病外，新生儿HIE、早产、硬肿症、各种窒息等都容易导致呼吸衰竭。②低氧血症和CO2滁留的界限没有儿童明显。③临床表现不典型，可只有口周和唇沟部发绀，精神委靡，肌张力下降。
3.2急救护理程序[2]
①去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫软枕。②及时清除口腔分泌物，必要时吸痰、吸氧，必要时用简易呼吸器辅助呼吸。③移开床旁桌及床头，床头离墙40－60cm，便于气管插管等操作。④协助医生气管插管或使用呼吸机，接好呼吸机电源及管道，配合吸痰，摆好呼吸机位置，调节参数，固定管道。⑤心电监测。⑥抽动脉血做血气分析（在化验单上注明抽血时间）。⑦建立静脉通道（先留血标本再输液）⑧按医嘱使用呼吸兴奋药物等。⑨详细记录抢救过程。
3.3治疗和护理措施
3.3.1保持呼吸道通畅
①协助排痰：鼓励清醒患儿用力咳痰，对咳痰无力的患儿经常轻拍胸背部，边拍背边鼓励患儿咳嗽，使痰易于排出。②吸痰：咳痰无力、昏迷、气管插管或气管切开的患儿，及时给予吸痰。吸痰前应充分给氧，吸痰时应取仰卧位，注意无菌操作，顺序地吸出口、鼻、咽、气管的痰液。吸痰时动作轻柔，负压不要太大，吸引时间不要太长，防止损伤气管黏膜和继发感染。③湿化和雾化吸入：可以用加温湿化器，也可以用超声雾化器湿化气道，15分钟/次，数次/日。湿化液中可同时加入解痉、化痰、抗炎药物，有利于通气和排痰。④尊医嘱使用支气管扩张剂和地塞米松等缓解支气管痉挛和气道黏膜水肿。
3.3.2人工给氧
鼻导管和面罩吸氧，小婴儿和新生儿采取头罩吸氧。主张低流量持续给氧，急性缺氧氧浓度40%-50%，慢性缺氧氧浓度30%-40%，吸纯氧不超过4-6小时。人工给氧的方法：①球囊一面罩通气：对于需要短时间人工辅助呼吸时，球囊一面罩通气与气管插管一样有效，而且可能更安全。但需要反复训练如何选择正确的面罩型号、开放气道、面罩与面部紧扣密封通气以及评估通气的效果。②气管内插管通气：给婴儿和儿童气管插管需要特殊训练，因为小儿气道解剖特点与成人不同，插管成功率和低并发症率与操作者受培训时间、经验（熟练程度）和快速插管技术流程应用密切相关。为有效急诊插管和降低并发症发生率，技术熟练经验丰富的施救者可以使用镇静剂、肌松剂以及其他能使患者迅速肌肉松弛的药品，并采用快速插管技术[3]。注意气管导管型号的选择[4]：适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，10岁以下的小儿气管导管不需要套囊，1岁以上小儿还可以用下列经验公式计算出导管口径及导管插入深度：导管内径（mm）=年龄（岁）/4+4；导管插入深度（cm）=年龄（岁）/2+12。气管插管完成后一定要确认气管导管在气管内。③气管切开插管通气：如果患儿严重气道阻塞又不具备其他方法给氧或通气治疗情况下，可以考虑采用气管切开插管通气给予氧疗或通气治疗，实施这一技术操作者必须经过专业培训和具备相应的设备。
3.3.3机械通气
3.3.3.1掌握适应症，严密监测病人的生命体征及呼吸机的各项参数，临床上还可通过脉搏血氧饱和度监测仪，呼气末CO2监测仪的持续监测及定期的血气分析评估机械通气的有效性，对患儿和家属做好解释工作。
3.3.3.2专人监护：使用呼吸机的过程中应经常检查各项参数是否符合要求，血气监测是临床最常使用评价呼吸功能的手段，可以确定患儿的通气与氧合状况，并据此调节相应的呼吸机参数[5]。PetCO2的监测具有无创、简便、反应快的特点，并且能在心电监护仪上连续观察并动态显示。①确定气管插管位置和通畅程度；②判断通气功能；③疾病诊断与病情评估；④评判心肺复苏的效果；⑤机体代谢监测；⑥及时发现呼吸机机械故障；⑦指导撤离呼吸机。护理人员应做好病室的空气和地面消毒，有条件的可装空气净化装置，减少污染，限制探视人数。护士接触患儿前后要洗手，防止医源性感染。定期清洁、更换气管内套管、呼吸道湿化器等物品，做好口腔护理，定期做好胸部物理治疗。
3.3.3.3呼吸机的撤离：当出现下列指征时可考虑撤离呼吸机[6，7]：①病情改善，呼吸循环稳定；②能够维持自主呼吸，PetCO2正常；③吸入50%氧气时，PaO2＞50mmHg，PaCO2＜50mmHg；④在IMV条件下，能以较低的通气条件维持血气正常。
3.3.4药物治疗和营养支持：遵医嘱正确使用各种治疗药物，如：血管活性药物、强心和利尿药物、呼吸兴奋剂、激素等。危重患儿可通过鼻饲法供给营养，选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，以免产生负氮平衡。
4.讨论
急性呼吸衰竭的病程视原发病而定，严重者可于数小时内导致死亡，亦可持续数天到数周，演变成慢性呼吸衰竭。若原发病能治愈或自行恢复，则现代呼吸衰竭抢救技术能使大多数患儿获救，关键在于要防止抢救过程中的一系列并发症和医源性损伤，尤其是呼吸道感染和机械通气造成的损伤，患儿年龄可影响病程，婴儿呼吸衰竭常在短时间内即可恢复或导致死亡，年长儿通常不致发展到呼吸衰竭地步，一旦发生，则治疗较难，且所需时间常比婴儿长。小儿呼吸衰竭的复苏在稳定危重患儿病情中起着重要的作用，其重点是呼吸和心血管功能的支持和维护，有效的评估、急救和护理将会提高抢救成功率、改善患儿的预后。
参考文献：
[1]崔焱.儿科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2013：253.
[2]许铁，张劲松.急救医学[M].南京：东南大学出版社，2010：197.
[3]王卫平.儿科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：445
[4]曾因明.麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2008：53
[5]何颜霞，杨卫国.血气监测对指导机械通气参数调节的意义[J].中国小儿急救医学，2010，17（3）：200-202
[6]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2014：281-284.