周军张智民孙凤银
（武警8640部队医院消化内科河北定州073000）
【中图分类号】R657.41【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）21-0075-01
急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，随着社会的老龄化，老年急性胆囊炎患者也日益增多，患者合并疾病多，手术风险大，伴发病发生率可以高达42%～54%，伴发疾病增加了病情的复杂性和危险性，给诊断和治疗带来困难，急诊手术死亡率高，老年患者急症胆囊切除术病死率可达到30%，且老年患者合并胆总管结石多见。对这些急性胆囊炎手术高危患者如何进行微创治疗，一直是困扰内镜医师的难题之一。
能否象ENBD那样，置入引流管到胆囊内引流?早在1984年，Kozarek[1]就首次报道内镜经乳头胆囊引流（Endoscopictranspapillarygallbladderdrainge，ETGBD）。此后，一些小样本报道陆续出现，但因为操作困难，成功率低，ETGBD始终未能临床推广。插管困难原因包括：胆囊管解剖因素：胆囊管长2.5～4cm，直径约2.0～3.0mm，一端连于胆囊颈，另一端呈锐角与肝总管汇合为胆总管。胆囊管近胆囊端，有螺旋状黏膜皱襞称Heister瓣，由于Heister瓣的存在，导丝通过困难；胆囊管的发育、长度、直径、与肝总管的汇合部位先天性变常多见，若胆囊管先天发育过于细长弯曲并伴有不同程度的部分或全部狭窄时，谓之先天性胆囊管狭曲，胆囊管汇入位置可为：①胆囊管与肝总管并行；②胆囊管低位汇入，③胆囊管汇入左肝管、右肝管、左右肝管分叉处：④胆囊管呈前、后螺旋型汇入肝总管的左侧；⑤副肝管汇入胆囊管；⑥胆囊管缺如(<5mm)；⑦胆囊管肥大(直径大于5mm)；⑧双胆囊管；⑨右肝管汇入胆囊管；⑩肝胆囊管(肝总管缺如)，以上解剖因素均造成胆囊管插管困难。另外胆囊管炎性狭窄或结石嵌顿：当胆道炎症Heister瓣水肿或有结石嵌顿，也可导致胆囊管插管困难。
随着插管技术及器械的改进，内镜下经乳头胆囊引流技术临床应用报道逐渐增多，且适应症增加，包括急性胆囊炎引流，胆囊液收集细胞学检查等，成功率报道53.8～90%不等。Takaoitoi[2]等报道了一组经内镜胆囊引流病例，在26例胆囊结石合并胆总管结石、急性胆囊炎病例，23例ETGBD成功，成功率88%，引流成功病例96%于72小时内临床表现改善，另一例引流5天后，临床表现迅速改善，无并发症发生。NaoyukiToyota[3]等对18例急性胆囊炎ETGBD后早期行腹腔镜胆囊切除，另18例患者早期开腹手术，对两组病例资料进行回顾性分析，ENGBD成功率81.8%，ETGBD+LG组住院时间明显短于开腹手术组，认为：ETGBD后胆囊炎症明显减轻；而且有利于术中寻找及处理胆囊管。
有作者报道了在一些特殊情况下置入胆囊支架引流，如ChristineSchilenker[4]等报道一组终末期肝病有症状胆囊结石无法手术治疗的病例，包括23例患者，其中胆绞痛13例，急性胆囊炎9例，置入胆囊支架引流，引流后症状消失，3例出现并发症接受抗菌素治疗。
在内镜经乳头胆囊引流临床应用的报道中，并发症报道最多的为胆管炎加重，由于乳头炎性狭窄，置入胆囊引流管后，胆管引流障碍，处理可同时置入鼻胆引流管，或行乳头括约肌切开，其他少见并发症包括术后胰腺炎、胆囊管穿孔等。
ETGBD基本过程：常规行ERCP，如合并胆总管结石应行EST，取净胆总管结石后，选择性胆囊管插管，如胆囊管结石嵌顿，胆囊可不显影，于胆囊管汇入位置试插，可使用可旋转切开刀等改变导丝方向，采用超滑导丝（TERUMO）通过Heister瓣插入胆囊，将造影管跟入胆囊，交换斑马导丝后，利用其作为支撑，胆囊内置入6Fr鼻胆引流管引流，置入后应观察胆管内造影剂排出情况，如排出不畅，应置入鼻胆引流管或行乳头括约肌切开。
ETGBD是治疗胆囊疾病的有效的、有前途的但尚待进一步研究的技术，插管技术的提高和器械的改进有助于提高胆囊插管的成功率，开展这项技术，不断总结经验，改进插管方法，提高引流成功率，将进一步提高我国胆道疾病诊断治疗水平，挽救更多患者的生命。
【参考文献】
[1]KozarekRA.SelectivecannulationofthecysticductatthetimeofERCP.JClinGastroenterol1984;6:37-40.
[2]Takaoitoi,Atsushisofuni,Fumihideitokawa,etal.Impactofendoscopictranspapillarynaso-gallbaldderdrainageafterensocopicsphincterotomyinpatientswithacutecholecystitisandcholedocholithiasisDigestiveEndoscopy(2006)18,272-276.
[3]NaoyukiToyota,TadahiroTakada,HodakaAmano,etal.Endoscopicnaso-gallbladderdrainageinthetreatmentofacutecholecystitis:alleviatesinflammationandfixsoperator’saimduringearlylaparoscopiccholecystectomy.JHepatobiliaryPancreatSurg(2006)13:80-85.
[4]ChristineSchlenker,JamesF.Trotter,RajJ.Shah,etal.Endoscopicgallbladderstentplacementfortreatmentofsymptomaticcholelithiasisinpatientswithend-stageliverdisease.AmJGastroenterol2006;101:278-283.