李萍吴秋萍邓雄伟（东南大学医学院附属江阴医院骨关节中心江苏江阴214400）
【摘要】目的提升护士疼痛管理理念，患者得到优质的全程无痛护理服务。方法建立全程无痛护理工作模式，应用疼痛护理路径，开展疼痛规范化管理病房即无痛病房。结果开展无痛病房12个月，严重疼痛发生率显著降低，病人对疼痛控制的总体满意率90%，对护理工作质量满意度高于实施前。结论无痛病房以患者为中心实施全程规范的疼痛管理，提高了护士疼痛管理的知识与技能，提高了患者对疼痛护理的满意度，患者得到了优质的无痛护理服务。
【关键词】疼痛全程无痛护理服务
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0075-02
疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，骨科患者大多由于外伤导致骨折引起疼痛，术后又因疼痛不敢进行功能锻炼，容易出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、术后关节强硬等并发症，严重影响手术的预期和术后康复。国际疼痛学会将每年的10月11日定为世界镇痛日。把免除疼痛作为患者的基本权利。如何对疼痛患者进行规范有效的无痛护理，成为疼痛研究领域的重要课题[1]。医护人员首先应转变观念，加强医患双方的理解和配合。提倡建立一种人性化的医疗制度，即在无痛的条件下从事各种医疗和护理工作。强调无痛是患者的基本权利。增强患者有关“无痛权利”的意识，培养护士树立“护理追求无痛为目标”，充分发挥护士的作用，体现人文关怀理念，为患者营造无痛舒适护理的治疗护理环境与氛围，为患者提供适当的无痛护理。形成“无痛理念”，建立疼痛规范化管理病房，即“无痛病房”。尽可能地减少病人的痛苦，使病人轻松度过治疗全过程，得到高质量和舒适的护理。
1.建立全程无痛护理工作模式
1.1人员管理
无痛病房工作由科主任、骨科医师、麻醉师、护士、患者及其家属组成的团队共同完成。使疼痛管理向医生、护士、病患模式转变。三者紧密结合，相互配合，各司其职。骨科无痛病房核心[2]是：完善的疼痛评估体系，个体化，多模式的超前镇痛方案，良好的医患沟通和健康教育。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛甚至无痛的范围内，使患者安全舒适地度过围手术期和功能康复期。同时进行无痛病房的持续质量控制，保障无痛病房工作的顺利开展。
1.2对护士的培训
提升护士疼痛管理理念，岗位职责明确。加强护士疼痛管理知识与技能的培训。护士应用疼痛评估方法进行全面系统的评估。掌握简易疼痛评估尺，熟悉各种药物的副作用，教会患者及时有效地表达自己的不适感，积极参与疼痛管理，记录病人疼痛与疼痛控制的质量。及时执行医生下达的医嘱，按时给以止痛药物。可在自己的职权范围内用一些非药物的办法为病人减轻痛苦，减少其对止痛药的需求，如冷敷、热敷、按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力。护士作为病人整体身心健康的看护者，必须与各方面医务人员密切协作，为病人提供最合适的服务。并负责对病人及家属行疼痛相关知识的宣教。疼痛护理技能是无痛护理病房创建的基础，应作为护士的必修课[3]。
1.3无痛病房镇痛方案
1.3.1术前准备：脊柱、股骨等中大择期手术术前两天起给予：塞来昔布0.2BID或者塞来昔布0.2QD，并且对患者进行围手术期宣教(心理疏导)。
1.3.2术后当天—5天处理：手术后就进行手术部位冰袋冷敷（起镇痛及止血作用）、麻醉镇痛。小手术、疼痛评分≤3，给予塞来昔布0.2QD、或者美洛昔康7.5MGQD、消炎痛栓0.1肛塞。中大手术、疼痛评分4～6，疼痛影响睡眠，给予弱阿片类药物（奇曼丁0.1QD）或者帕瑞昔布40MGIV(IM)、或者双录芬酸钠利多卡因注射液2MLIM，或对乙酰氨基酚联合应用；可以加用肌松药物:乙哌立松50MGBID/或者美索巴莫静注。中大手术、疼痛评分≥7，即重度疼痛，疼痛很影响睡眠：帕瑞昔布40MGIV(IM)、或者双录芬酸钠利多卡因注射液2MLIM，或对乙酰氨基酚联合应用；可以加用肌松药物:乙哌立松50MGBID/或者美索巴莫静注。疼痛不能缓解可以使用强阿片类药物（杜冷丁75MG＋非那根25MG或者吗啡，但是需要密切观察呼吸情况，防止出现呼吸抑制。）
1.3.3术后5天以后：患者仍然持续疼痛不能缓解，除按上述评分继续综合给药外，加用非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。还可以加用辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。
1.3.4个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。变“按需给药”为“按时给药”。反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量。医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼(包括院内和出院后)。在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊。
1.4我科2011年9月开展疼痛规范化管理病房至2012年8月接受无痛治疗患者的临床资料：男性98人、女性87人，年龄19-71岁；手术类别：上肢骨折42例，下肢骨折64例，脊柱骨折63例，内固定取出术16例。
1.5结果
1.5.1128例患者疼痛评分＜3分，57例患者疼痛评分3-4分。大部分患者都能主动说出疼痛不适的感觉，能比较准确的描述疼痛强度，能接受各种镇痛措施。
1.5.2提高了患者对疼痛护理的满意度，患者得到了优质的无痛护理服务。
1.5.3患者及早进行功能锻炼，防止各种并发症的发生，获得较为舒适的术后无痛恢复环境。
1.5.4提高了护士疼痛管理的知识和技能。
2.无痛病房工作程序
2.1疼痛评估
疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。因为护士为患者提供24h连续不断的护理，故护士是患者疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。为更好地评估疼痛，我们将数字评定量表(NumericalRatingScale，NRS)、词语描述量表(VerbalDescriptorScale.VDS)和修订版面部表情疼痛量表(FacesPainScaleRevised。FPS.R)合并，制成“简易疼痛评估尺”[4]。护士随身携带简易疼痛评估尺，开展疼痛评估实践，并记录评估总结。
护士：患者入院2小时内，护士进行首次疼痛评估，了解疼痛性质强度时间缓解因素日常生活影响伴随症状等信息。此后每日对患者进行至少3次评估，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后及时进行评估，直至疼痛评分＜3分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果。
医生：根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估，对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。
2.2疼痛干预
对患者进行全面的评估后，与主管医师一起，实施疼痛干预。最根本手段一治疗原发疾病。患者主诉疼痛时观察患肢的皮温、色泽、感觉、活动及末梢动脉搏动情况。检查疼痛的部位、性质、程度及石膏、支具、夹板固定情况，牵引效能情况。措施包括以下内容。①保持病室环境安静舒适，减轻患者心理负担。②建立良好的护患关系。以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通。③避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、伤肢的位置、角度异常、操作频繁等。④实施非药物干预措施，如心理疏导、物理治疗(冷敷、按摩、热敷等)、神经阻滞疗法、患肢抬高、放松疗法、经皮超声电导治疗等。⑤遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化镇痛，按时给药而不是按需给药。多模式镇痛指用药多途径及药物选择多模式，当疼痛评分≤3分时，实施非药物干预措施；当疼痛评分为4～6分时，实施非药物及药物(弱阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用)干预措施；当疼痛评分≥7分时，实施非药物及药物(强阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用)干预措施。
2.3效果评价
为患者进行疼痛干预后.注意观察患者的依从性.评价措施实施后的效果，如患者是否已转变了自己的观念与行为，是否达到了患者期待的镇痛效果等。效果评价的核心内容是患者的疼痛控制情况，即是否达到疼痛控制的目标，评价原则，疼痛评分<3分，3天完成剂量滴定，每日爆发疼痛和药物解救小于3次。消除患者对手术恐惧及焦虑情绪、除要求制动以外的患者能尽早进行无痛功能锻炼。如果措施无法实施或无效果，未达到疼痛控制目标，要分析原因，重新制订新的护理措施并记录。并加强观察药物不良反应如便秘恶心呕吐妄瘙痒运动和认知受损呼吸抑制等。
3.讨论
实行全程无痛护理工作模式，开展疼痛规范化管理病房，医护人员应用全程无痛、超前止痛、安全止痛等形成无痛理念，采用多模式、多阶段、多途径、多药物的方法对患者加强疼痛管理，在恰当时将机制、作用不同的药物组合起来治疗疼痛，并及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，制定针对具体病情有效的个体化镇痛治疗方案。使患者在无痛条件下接受诊疗和护理，做到患者在整个围手术期始终处于无需忍受痛苦的舒适状态。无痛病房的开展也加强了医护人员整体的疼痛知识及疼痛新理念的教育，提高了疼痛护理技能，落实对病人的疼痛教育，心理支持，提高病人术后镇痛效果，增加病人对术后镇痛的满意度，促进病人早日康复。实行全程无痛护理工作模式，创建骨科无痛病房，是创建优质护理服务示范工程的一部分，通过这项工作，提高了护士的疼痛管理知识和技能，提高了患者的疼痛控制质量，患者得到了优质的无痛护理服务，为疼痛管理提供了科学、规范、可操作的工作指南，提高了患者的满意度，降低了患者的住院时间，同时，充分发挥护士的作用，体现人为关怀理念，为患者营造无痛舒适的护理[5]，还将确立护理人员在疼痛管理中的主导地位，促进疼痛监护普及到常规护理之中。
参考文献
[1]张华果,白玉,司文腾.全程无痛护理管理体系构建在骨科临床中的应用分析.中国医药导报,2010,7（27）:43-45.
[2]韩叶萍.骨科无痛病房的建立体会.中外医疗,2010,29﹙36﹚:188.
[3]付琨.浅谈骨科患者的疼痛护理.河南外科学杂志，2009,15(5)：105-106
[4]黄天雯，何翠环，陈晓玲，等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志，2011,46（3）：221-224.
[5]朱炜,杨玉英.创建手术后无痛护理病房的效果.中华护理杂志,2007,42（9）:791-792.