中南大学公共卫生学院湖南长沙410000
摘要：目的：探讨基于ERAS的术前复合式康复训练在对肩关节镜下肩袖修复患者住院时间的影响。方法：纳入我院2016年1月至2018年12月的肩袖损伤患者122例，随机分为术前复合式康复训练实验组和传统康复对照组。实验组76例，对照组46例。记录两组患者住院总天数，术后住院天数，术后发热情况，抗生素使用情况，术后NSAID使用情况，紧急镇痛药物应用情况以及出院时疼痛视觉模拟评分（VAS）。应用SPSS22.0进行数据分析。结果：复合式康复训练组患者术后住院天数，术后发热患者数以及平均发热天数明显少于传统宣教组，且差异有统计学意义（P＜0.05），余统计值两组差异无统计学意义（P＞0.05）结论：基于ERAS理念的术前复合式康复训练可以有效缩短肩关节镜下肩袖修复患者术后住院时间以及减少术后发热风险，但对于术后疼痛是否存在影响尚不明确。
关键词：快速康复外科，肩袖损伤，住院时间，术后低热
肩袖损伤是关节外科和运动医学的常见病1,2，主要表现为肩关节的活动障碍和疼痛，以往需要上肢反复外展的运动员是肩袖撕裂的主要发病人群，近年来随着全民运动健身的普及，普通百姓和老年人群的发病率逐渐增加3。肩关节镜下修复肩袖损伤是目前治疗肩袖损伤的主要治疗手段4，术后需要制动保护愈合，同时也需要适当的被动活动度练习保证去除支具没保护后肩关节功能不受影响5。但因为术后难以住院管理，大部分接受微创治疗的患者术后疗效与功能恢复并不理想4,5。快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）是运用询证医学证据优化改善围手术期的一系列治疗，康复，心理干预及护理措施，以加速术后康复，减轻患者围术期产生不良并发证的风险以及缩短住院时间，减少患者经济负担为目的的一种综合治疗理念6，基于该理念5,6，我们提出了术前复合式康复训练，在术前让患者身心对肩关节镜手术均有一定的准备。本研究对湖南省人民医院关节与运动医学科自2016年1月至2018年12月收治的122例肩袖损伤患者进行了肩关节镜下修复治疗，术前应用复合式康复训练使患者住院时间显著缩短。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
自2016年1月至2018年12月湖南省人民医院关节与运动医学科收治的肩袖损伤患者122例，所有研究对象均获知情并签署知情同意书，研究方法获得湖南省人民医院伦理委员会批准。纳入标准：1.临床体格检查及影像学检查（肩关节B超和MRI平扫）确诊的肩袖损伤患者；2.无手术禁忌，接受肩关节镜下肩袖损伤修复并配合围术期康复训练的患者；3.同意并签署研究知情同意书的患者。排除标准：1.合并以下疾病的患者：慢性系统功能障碍疾病，颈椎病，骨折，肩盂损伤，高血压二级及以上或中危组及以上，恶性肿瘤，心脑血管疾病，严重骨质疏松，肩部骨囊肿或其他骨病，臂丛神经损伤，合并钙化性肌腱炎，颈动脉硬化并斑块形成，风湿免疫疾病；2.同侧肩关节接受过手术的患者；3.精神状态异常如抑郁，焦虑症患者；4.不能配合康复治疗或依从性较差患者7-9。
应用随机数字表法将患者分为传统术前宣教组和术前复合式康复训练组，其中传统术前宣教组46人，男13例，女33例，术前复合式康复训练组76例，男22例，女54例。出院标准：术后各生命体征正常平稳，术后复查常规生化检查均正常（排除无临床意义的异常）。未发生术后肩袖损伤以及手术带来的合并症，明确整个康复计划流程，术后切口无红肿热痛，愈合良好。
1.2干预方法
所有患者均采用全麻，气管插管，沙滩椅位，患肢牵引均采用Trimano机械臂辅助牵引，由同一组医师（包括主任医师及副主任医师各一名）完成手术。肩关节镜入路采用户常规后方，前方，外侧入路，传统术前宣教组采取措施有：全麻手术的术前禁食禁饮时间、皮肤准备、术后需要用到的物品清单、术后饮水进食时间。
术前复合式康复训练组采取措施有：全麻手术的术前禁食禁饮时间、皮肤准备、术后需要用到的物品清单、术后饮水进食时间。讲解疾病相关知识（病因，手术原理，术后康复训练要点），对于术后疼痛正确的认识及疼痛管理方式，术后康复训练正确动作模式及辅助要点。教会患者术后早期握拳及静力收缩练习，教会并确认患者及家属掌握肩关节支具的戴取步骤及要领，模拟术后情境对家属和患者进行肘关节被动屈伸和肩关节被动活动度训练10,11。
1.3观察指标
详细记录了两组患者住院总天数，术后住院天数，术后发热情况，抗生素使用情况，术后NSAID使用情况，紧急镇痛药物应用情况以及出院时疼痛视觉模拟评分（visualanaloguepainscale,VAS）
1.4统计学方法
数据分析均通过SPSS19.0统计分析软件进行处理，其中年龄，病程，平均随访时间，住院天数，术后住院天数，VAS评分以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，性别，患侧，合并冻结肩及肩峰撞击症等分类比较采用卡方检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。
2结果
一，本研究粗选入组患者共229名，按排除标准筛得患者122名，两组患者年龄，性别，肩袖损伤侧，合并冻结肩及合并肩峰撞击症比例等一般资料详见表1，以上一般资料组间差异均无统计学意义（P＞0.05）
二，术前复合式康复训练组患者住院总天数略少于传统宣教组，组间差异无统计学意义（P＞0.05），术前住院天数两组比较无差异，术前复合式康复训练组患者术后住院天数，术后发热患者数以及平均发热天数明显少于传统宣教组，且差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后平均使用NSAID常规镇痛时间，临时强化镇痛次数以及出院时VAS评分差异无统计学意义。（P＞0.05）
3讨论
快速康复外科EARS是以加速术后康复，减轻患者围术期产生不良并发证的风险以及缩短住院时间，减少患者经济负担为目的的一种综合治疗理念6,12。术后住院天数的缩短，并发症减少以及术后疼痛减少，源于EARS理念对围术期患者管理的贡献13，基于此理念，实验组所有患者围术期均采用同一临床路径：术前开设围术期团课，讲解疾病相关知识（病因，手术原理，术后康复训练要点），对于术后疼痛正确的认识及疼痛管理方式，术后康复训练正确动作模式及辅助要点。根据目前结果来看，患者术后的住院天数确实有效的减少了，另外接受复合康复训练的患者术后发生发热的几率以及持续时间明显缩短，但术后患者疼痛并未有明显的疼痛减轻。对此结果我们对患者病历资料再次进行分析发现，接受复合康复训练的患者，术后接受康复的主动性以及依从性明显更好14，患者对术后功能的康复期望更高，因此在术后早期（住院期间）进行了完全依从性的康复锻炼流程，康复锻炼过程中疼痛有所加重。且术后早期的活动有效的减少了肺部感染几率15，可以推断这是复合康复锻炼组患者术后发热较少的其中一个原因。
未知的手术本身对于患者心理生理来说是很大的应激源，提前知晓身体即将面对的考验及其应对措施，缩短了患者处于应激状态的时间，减轻了患者的应激反应，减少了术后疼痛的发生16。
对于术后疼痛正确认识的患者教育，包括：疼痛的NRS评分标准及方法，医务人员对于围术期疼痛的管理措施，术后康复练习强度监测及调整的方法，如提前镇痛，多模式镇痛的措施，及术后患处冰敷的实施，让患者明白如何避免练习强度过大引起的夜间疼痛，及避免夜间疼痛的意义所在——能让经历手术创伤的机体得到修复的机会15-17，有更多的修复能力用于应对术后康复练习引起的轻微炎性反应。
在术前患者相对较好的身心状态下，在团课中提前学习术后康复练习的正确动作模式，接受本体感训练，提高了术后康复练习正确执行的比例，避免了因为出院前反复学习康复练习动作而延迟出院。
家属参与术前团课，除了接受以上信息，还进行术后康复练习中被动练习的辅助技巧学习，这和家属对于术后康复练习正确模式的知晓，一起成为患者避免因错误动作引发过大炎性反性的有利因素，同时也为患者提供了良好的社会支持，为术后顺利康复打下基础18。
本研究仍存在很多不足：1.在记录患者术后疼痛指标时，没有加入多个时间节点进行记录，因此对患者术后疼痛没有一个动态的观察结果，无法分析出术前复合式康复训练对患者术后疼痛是否在真正意义上的影响。2.在康复过程中，部分患者无法较好的依从关节康复师的指导进行锻炼，造成部分患者失访或者排除在研究之外，对此我们甚至发现基于ERAS理念进行围术期加速康复介入的患者，其依从性可能高于传统康复患者。这对康复效果的意义是非常重要的。3.术后患者发热情况记录不详细，因为术后发热天数的均值较小，两组间的差值不足1天，在记录天数中可能存在误差，另外患者术后C反应蛋白，血沉，血常规等一系列炎症指标未规律检测及记录，造成两组患者术后炎性反应的情况无法进行比较。
结论
基于ERAS理念的术前复合式康复训练可以有效缩短肩关节镜下肩袖修复患者术后住院时间以及减少术后发热风险，但对于术后疼痛是否存在影响尚不明确。
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