（成都中医药大学附属医院心胸外科四川成都610075）
【摘要】目的：评估术前预防性硬膜外镇痛对开胸手术患者的术后疼痛影响。方法：本研究为一项回顾性队列研究。分析我院2014年1月—2017年1月收治的胸外科患者。患者分为两组，根据有无术前预防性硬膜外镇痛，将患者分为术前镇痛组60例和非术前镇痛组62例。其中，A组患者手术麻醉前30分钟给予预防性0.25％布比卡因溶液8ml及25μg/ml芬太尼溶液2ml药物镇痛。B组患者不予预防性药物镇痛处理。比较两组患者术后2、4、8、12、24、48小时VAS评分，以及恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。结果：两组患者在2、4、8、12小时的VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05），然而两组患者在24、48小时的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者术后芬太尼应用量高于A组患者，且差异具有统计学意义。结论:术前预防性硬膜外镇痛对缓解开胸手术患者的术后24小时内疼痛有效。
【关键词】预防性镇痛；开胸手术；术后；疼痛
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）32-0083-02
胸外科手术后常常伴有明显的疼痛，且持续时间很长。急性疼痛，往往比较严重，且在住院治疗的过程及术后第一个月改善很少。慢性疼痛往往持续数月甚至数年，长时间持续的疼痛甚至会影响患者正常生理功能。除了与截肢相关的疼痛症状，胸外科手术后的疼痛被广泛认为是特定手术后最严重的疼痛症状。虽然胸腔镜在胸外科手术中的使用频率越来越高，此技术在患者术后疼痛减少方面仍未达到预期。考虑到胸外科手术对肺功能的副作用可以通过有效的围手术期镇痛治疗缓解[1]。现选取我院122例胸外科手术患者，根据术前预防性镇痛情况进行回顾性队列研究，并将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2014年1月—2017年1月收治的胸外科患者。
纳入标准为：
（1）年龄18～65岁；
（2）入院行开胸手术的患者；
（3）ASA评分Ⅱ～Ⅲ分。
排除标准为：
（1）硬膜外麻醉禁忌者或置管失败者；
（2）诊断肾功能不全者；
（3）诊断肝功能不全者；
（4）患胸腰椎疾病者；
（5）患精神类疾病，可能会导致依从性不佳者。
最终本研究纳入122例患者，其中其中男性60例，年龄18～56岁，女性62例，年龄20～65岁。
1.2研究方法
本研究为一项回顾性队列研究，根据患者术前是否给与药物预防性镇痛，将患者分为A-术前镇痛组和B-非术前镇痛组。术前对两组患者行常规胸部硬膜外导管置管。其中，A组患者手术麻醉前30分钟给予预防性0.25％布比卡因溶液8ml及25μg/ml芬太尼溶液2ml药物镇痛。B组患者不予预防性药物镇痛处理。两组患者术后均给予0.25％布比卡因溶液8ml及25μg/ml芬太尼溶液2ml常规镇痛。
1.3疗效标准
收集患者术后2、4、8、12、24、48小时VAS评分（0分-无疼痛～10分-最严重的疼痛）。同时记录恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。
1.4统计学分析
本研究使用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差（x-±s）描述，使用t检验进行组间比较，使用χ2检验进行计数资料的比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
本研究纳入患者中，A组60例，B组62例，两组患者在2、4、8、12小时的VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05），然而两组患者在24、48小时的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者术后芬太尼应用量高于A组患者，且差异具有统计学意义。两组患者围手术期不良反应发生率无统计学差异。
3.讨论
目前胸部硬膜外镇痛是胸外科手术镇痛的标准，在患者存在禁忌症的情况下，所有接受开胸手术的患者均应在术前放置胸部硬膜外导管[2]。胸部硬膜外导管放置也可用于较小的开胸手术及应用胸腔镜手术患者存在严重围手术期疼痛风险、肺功能不全或两者均有的情况。理想情况下，对于后外侧入路和横向胸廓切开术，导管的尖端应位于切口所在的皮肤上。虽然术中使用胸部硬膜外镇痛可能无法带来实质性的长期益处，术中使用仍然可以作为全身麻醉的辅助手段，以确保硬膜外导管功能，并帮助患者舒适的过渡到术后期。但是，胸部硬膜外止痛并不能适用于所有情况。
胸部硬膜外镇痛的替代方案包括下胸椎和腰椎硬膜外导管置入，肋间神经阻滞，椎旁阻滞，胸膜内导管，局部麻醉浸润以及与一种或多种药剂联合的全身镇痛。手术部位周围放置的硬膜外导管，需要更大剂量的镇痛药。在腰部放置硬膜外导管同样有效，特别是当与亲和阿片样物质如吗啡一起使用时。肋间神经阻滞可以经皮或直视下操作，使用单次注射或置入肋间导管或用冷冻治疗进行。虽然直接视力下的肋间神经的冷冻治疗避免了许多问题，但是对于急性疼痛的缓解作用以及对肺功能保持两方面而言，其作用并不如硬膜外镇痛那样有效，而且也可能导致慢性疼痛的增加。椎旁阻滞可以作为单次注射或通过椎旁导管进行。脊椎导管可以经皮或手术置于直视下，比硬膜外导管更适合在患者存在凝血障碍时应用。在一些关于急性疼痛的研究中，椎旁阻滞可能与胸廓硬膜外镇痛在开胸术后患者的疼痛缓解以及保持肺功能方面同样有效。胸膜内置管可以在手术时经皮或直视下进行。与硬膜外镇痛相比，胸膜内导管对于局部麻醉剂的吸收十分明显，但疼痛缓解效果则相对较差。局部麻醉浸润对硬膜外镇痛和肋间神经阻滞的组合几乎没有增加。
虽然与患者选择有关的许多因素和对特定外科手术步骤的需要是无法改变的，但仍然存在许多可以改善手术后疼痛的改良手术技术。这些包括手术方法（开放手术与胸腔镜辅助手术）、手术过程中切口类型（后外侧切口、胸骨切开术、横向胸廓切开术），无论是否切除肋骨，神经保留的程度以及手术结束时肋骨处理的方法[3]。具体而言，胸腔镜提供的微创方法似乎对胸廓切开术患者长期疼痛的出现影响较小，疼痛产生的原因可能是由于套管针插入引起的肋间神经和胸壁肌肉创伤。然而，有一些证据表明胸腔镜与急性疼痛的减少相关，这可能与切口的长度较短。尽管临床目标可能决定手术方法，研究表明胸骨切开术后长期疼痛的发生率据报道低于胸廓切开术。这可能是因为较少的肋间神经和胸壁肌肉创伤在外科闭合后使胸壁更加稳定。尽管目前还没有关于横向胸廓切开术术后疼痛的数据，但其肋间神经损伤和胸壁不稳定性的可能性至少与胸廓切开术一样大。尽管它们的伤口比较美观，但与后外侧切口相比，肌肉保留切口似乎对术后疼痛发展的影响最小。此外，来自肋切除术的骨膜瘢痕可能成为疼痛的根源。虽然保留肋间神经似乎是一个有价值的手术目标，但是由于神经过程中经常出现的解剖学变化以及缺乏在肋骨长度上完整的骨性保护，此目标并不容易实现。
胸外科手术术后的急性和慢性疼痛在临床中十分重要，对于患者具有明确的生理影响及功能影响，同时会造成家庭、社会及经济负担[4]。然而其重要性仍但经常被一些临床医生所忽视。积极的围手术期镇痛方案具有显而易见的优点，包括使患者感觉舒适、对肺部功能具有直接的益处，以及会导致长期疼痛的减少。因此术前预防性镇痛的方法值得在临床推广。
【参考文献】
[1]PengZ,LiH,ZhangC,etal.Aretrospectivestudyofchronicpost-surgicalpainfollowingthoracicsurgery:prevalence,riskfactors,incidenceofneuropathiccomponent,andimpactonqualifyoflife[J].PLoSOne,2014,9(2):e90014.
[2]WuCF,HsiehMJ,LiuHP,etal.Managementofpost-operativepainbyplacementofanintraoperativeintercostalcatheteraftersingleportvideo-assistedthoracoscopicsurgery:apropensity-scorematchedstudy[J].JThoracDis,2016，8(6):1087-1093.
[3]WuCF,Gonzalez-RivasD,WenCT,etal.Single-portvideo-assistedthoracoscopicmediastinaltumourresection[J].InteractCardiovascThoracSurg,2015,21(5):644-649.
[4]WuCF,Gonzalez-RivasD,WenCT,etal.ComparativeShort-TermClinicalOutcomesofMediastinumTumorExcisionPerformedbyConventionalVATSandSingle-PortVATS:IsItWorthwhile?[J].Medicine(Baltimore),2015,94(45):e1975.