（广西玉林市第二人民医院<玉州区人民医院>广西玉林537000）
【摘要】乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，最近几年，应用调强放疗技术（IMRT）作为治疗乳腺癌的的治疗手段逐渐增加，在计算机优化算法帮助下，调强放疗以调强方式取代常规放疗简单平面野设计、剂量强度不变的模式。调强放疗和优化工作的主要目标是给病人做出更适形的治疗计划。因此，与标准方案相比，调强放疗技术有助于改善乳房及淋巴引流区域靶区剂量分布的均匀性，提高靶区的剂量，减少肺及心脏所受的剂量。调强技术对于乳腺癌进行放射治疗的缺点在于呼吸运动的控制，它可以影响到剂量的准确性。本文介绍这种热塑膜固定患者的调强放疗方法，通过热塑膜固定以提高定位的精准和减少呼吸运动幅度，可以用于保乳术后和根治术后的放射治疗，现对方法报告如下。
【【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0200-01
1.设备和方法
使用我院医科达Precise加速器，新华模拟机，GE公司螺旋CT，胸部固定装置，胸部热塑膜，xio计划系统。
2.定位及摆位方法
2.1模拟定位
将胸部固定装置放在模拟定位机治疗床上，患者取仰卧位，躺在底板上加真空垫，双手抱肘置于额头上选择舒适体位，头部枕于适形枕上，用模拟室内的三维激光线确定好患者体位，其中垂直激光线确定患者中线；双侧水平激光线确定左右方向的高度一致。将胸部固定热塑膜网浸于63～65oC的恒温水箱，当网面呈透明状时，取出拭干，快速敷于患者胸部，两侧与地板扣紧固定，做出患者胸骨剑突、乳房及两侧腋窝等明显体表标志。[1]待患者网成形后，在胸膜上标出模拟等中心参考点，包括x、y方向的水平参考点，取下热塑膜后，在身体上也同样标出模拟等中心参考点。用卡尺在垂直和水平测量出病人呼吸运动的范围，一般在0.2～0.4mm之间。
2.2CT扫描
将胸部固定装置置于CT床上，待固定板调水平，患者按模拟定位时体位复位，CT机的激光线分别与胸部固定热塑膜上的定位在X，Y和Z轴上吻合。在胸部用2mm小铅球标出十字参考点中心，包括X、Y方向和X、Z方向，选择层厚为2mm～3mm一层扫描。
3.计划设计
扫描后将CT图像通过调强治疗计划系统局域网，以数字化形式传输到治疗计划系统（xio）,并进行三维图像重建，重建后请主治以上医师勾画靶区，包括GTV，CTV，PTV及OAR，勾画靶区时可结合病人呼吸运动的范围外扩靶区，这让可以减少肺部受照体积。再由肿瘤放射物理师为患者设计治疗计划，乳腺癌调强放射治疗计划一般根据病人的情况，分别设计5～7个照射野，考虑到尽量减少患者肺部受照射体积和照射量，原则上照射野设计一般设在患侧的两侧，以彻线野为主。如果胸廓弧度较大，肺部受照射体积就会增大，肺的照射量就会增加，肺的受量应控制V20<25,V30<10以下，靶区（PTV）照射总量95%48～50Gy，照射为每周五次，每天一次，每次照射剂量为185～200cGy。如果需要对瘤床照射，也可以加进瘤床共同照射，瘤床总照射剂量一般为60～61Gy，照射范围根据病人的呼吸移位在PTV的范围再外扩3～5mm。放射治疗计划完成好后由副主任以上医生对靶区是否达到要求，正常组织如肺是否超量进行审核，审核通过后再由物理师对整个治疗条件是否符合机器设备的要求，对各种治疗参数进行检查无误后将治疗计划通过放疗网络传至医科达医用直线加速器上。
4.计划验证与实施
（1）在模拟机下拍片验证
在模拟机上将患者按定位时的程序进行复位，再按TPS计划系统计算出的坐标，将患者需要照射靶区的计划中心移到模拟机等中心，在模拟机机头0o下方以及90o或270o方向上拍片，然后与TPS计划系统BEV图进行观察对比误差，X、Y及Z轴方向的误差必须少于3mm。如果加速器上配置EPID的，可以有同样的方法在加速器直接生成影像进行比对。
（2）用二维矩阵对计划进行剂量验证
TPS计划系统计算结果传输到iba.Matrixx二维电离室点矩阵的电脑中，将矩阵置于加速器上，摆位，根据调强野进行照射，利用IMRT软件对照射结果进行分析处理，以目前国际上最普遍的剂量偏差<3%，位置偏差<3mm的标准来评判，用r值在0～1之间的百分比来确定其通过率。通过率在95%以上为合格。
（3）治疗
治疗摆位是CT定位的精确受位，至少由2位技术员同时进入治疗室摆位，首次治疗必须由物理师、医师共同参与。将固定架放置固定在加速器床上，患者按照定位时体位仰卧在固定板上，按体表标志复位，将体膜扣上；根据计划靶区中心坐标，利用激光定位灯，通过移床，将靶中心置于加速器等中心位置，与热塑膜上所做标记完全重合后，重新核对各种参数无误后开机治疗。
调强放射治疗作为一种精确放疗，在近年来得到快速的发展。调强放射治疗用于乳腺癌是基于随机研究表明，乳腺切除后，局部放疗在总生存率有显著优势，[1-3]我们对此计划一种基于热塑膜固定技术的调强放射治疗方法应用于临床。
【参考文献】
[1]王伟，李智华，王军，孙健，王平，朱珂.适形照射技术在胸部肿瘤放疗中的应用，医疗卫生装备·2007年第28卷第8期61.
[2]RagazJ,JacksonSM.Le.etal;Adjuvantradliotherapyandchemotherapyinnode-positivepremenpatusalwomenwithbreastcancerNEJM337:956-962.1997.
[3]OvergaardM,JensenMB,Overgaard?J,etal:Postoperativeradiotherapyinhigh-riskpostmenopausalbrest-cacerpatientsgivenadjuvanttamoxifen:DanishBreastCancerCooperariveGroupDBCG82crandomizedtrial.Lancet353:1641-1648.1999.