零勇胜(通讯作者)刘志坚周超
（江苏省宜兴市红塔医院骨二科214220）
【摘要】目的探讨前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定在多节段脊髓型颈椎病中的临床应用。方法自2010年3月至2014年3月间应用前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定治疗多节段脊髓型颈椎病25例。男性16例，女性9例，年龄平均52.5岁，病程平均10个月。病变累及2个功能节段者23例，累及3个功能节段者2例。其中2例患者作了2节椎体次全切，3节椎间隙减压。术前JOA评分平均为8.3分。病变部位全部行颈前路椎体次全切除减压，自体椎体骨填充入钛笼内植骨配合带锁钉板固定。结果25例均获随访，平均20个月，植骨全部于术后10～16周骨性愈合。椎间隙高度无丢失，无成角现象，内固定无移位，颈椎生理曲度维持良好，神经功能恢复满意。手术有效率为92%(23/25)，优良率为80%(20/25)，术后JOA评分平均14.5分。前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定在多节段脊髓型颈椎病治疗中具有融合率高，稳定性好，并减压彻底的优点，是一种值得推广的技术。
【关键词】脊髓型颈椎病前路减压椎体次全切除钛笼钉板植入融合
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0169-02
脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，多节段脊髓型颈椎病系指累及2个以上椎体的颈椎病变，其特点是脊髓受压范围广泛，神经受损严重。脊髓减压、维持减压节段的高度和生理曲度及稳定性是手术治疗的主要目的[1]，我科自2010年3月至2014年3月间应用前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定治疗多节段脊髓型颈椎病25例，获得满意疗效，现报告如下：
1对象与方法
1.1对象
自2010年3月至2014年3月间，共用钛笼植骨及带锁钉板系统治疗多节段颈椎病患者25例，男性16例，女性9例，年龄平均52.5岁，病程平均10个月。病变累及2个功能节段者23例，累及3个功能节段者2例。其中2例患者作了2节椎体次全切，3节椎间隙减压。术前JOA评分平均为8.3分。所有病例均经术前正侧位，动力位，CT，MRI检查明确诊断，病变部位全部行颈前路椎体次全切除减压，用切除的椎体骨填充入钛笼内植骨，配合带锁钉板固定。手术时间90～150分钟，无需输血，术中未出现任何意外。
1.2手术方法
全身麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，颈轻度过伸后仰，经右侧胸锁乳突肌前横切口，显露椎体前方，C形臂X线机定位。确定所要手术椎体后，于骨膜下向两侧分离，显露椎体前壁，在需切除椎体上下两椎体各置入1枚撑开钉，用自动撑开器撑开，先切除与病椎相邻的2个或3个椎间盘，再用咬骨钳将需切除的1个或2个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除至椎体后缘，最后用刮匙或枪式咬骨钳将椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，使减压节段连成一长方形骨槽，小心切除椎体后缘增厚或钙化的后纵韧带，显露出硬膜囊，以获得椎管满意的减压，冲洗后置明胶海绵止血并保护硬膜囊，选择长宽比例与骨槽一致的钛笼，将取下的碎骨块修整后放入钛笼中压紧，将钛笼植入骨槽中，松开撑开器，上下椎体复位，再于钛笼前方置一带锁定装置的钉板系统，起稳定支持作用，防止移位。止血冲洗，置皮片引流，逐层缝合伤口。术后颈围领固定，3天后下床活动。
图1MR示C5/6C6/7椎间盘突出伴继发椎管狭窄
2结果
25例均获随访，平均20个月，植骨全部于术后10～16周骨性愈合。椎间高度无丢失，无成角现象，颈椎生理曲度维持良好，神经功能及肌力恢复满意。手术有效率为92%(23/25)，优良率为80%(20/25)，术后JOA评分平均14.5分。术后一周症状好转表现为患者的上下肢明显轻松感，踩棉花感、束带感和压迫感减轻或消失。二周后肌力可有不同程度的恢复，颈围保护4周后恢复日常生活和从事一般较轻工作。
图2术后正侧位片
3讨论
3.1脊髓型、神经根型颈椎病和后纵韧带骨化，椎管狭窄是颈椎前路手术适应证，颈椎前路截骨减压，植骨融合术是目前较常用的手术方法，对多节段脊髓型颈椎病的治疗，我们既往大多采用经前路环锯法减压[2]或开槽式减压及植骨融合术[3]，但有部分病例远期随访效果不太理想。分析其原因，主要存在以下问题：(1)减压范围有限，特别是髓核突出较大，后纵韧带增厚，甚至钙化的患者，椎管减压幅度小，无法改善神经受压症状。（2）椎间高度的再丢失及颈椎生理曲度难以维持，仍存在脊椎不稳征象，单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收，椎间高度有限的恢复也会丧失，同时颈椎的生理曲度也难以维持，加速融合节段相邻椎节的退变，产生新的临床症状。(3)固定不牢靠，融合失败，常用的固定方式对植骨块的固定作用是有限的，仅依靠4-6枚螺钉固定，把持力不够，缺乏牢固的、内在的稳定作用，不能早期功能锻炼。对植骨的融合将产生直接的影响，会出现内固定断裂，移位，骨不连等并发症。叶立娴等[4]报道脊髓型颈椎病前路植骨术后不愈合率最高可达43.3%，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后的不稳定和畸形[5]。
3.2前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定的优点：(1)本组病例均行病椎次全切除，并将椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，切除椎体后缘增厚或钙化的后纵韧带，显露出硬膜囊，使继发狭窄的椎管得到满意减压，以利神经功能恢复。(2)坚强的内固定利于植骨融合：钛笼为中空、柱状、多孔状态，与周围骨质接触面积大，配合自锁的钉板系统，稳定性好，不易移位，可以早期功能锻炼，不愈合及塌陷率低，达到椎体前路减压后所需的早期制动及后期骨性融合这一基本要求。由于钛笼容积较小，切除的椎体骨量可满足要求，无需从髂骨取骨，因此避免了髂骨切取所带来的不适症状。同时钉板系统锁定装置使固定螺钉无须穿透椎体后缘皮质，避免了可能出现的脊髓损伤。
对于多节段脊髓型颈椎病（如椎间盘突出、黄韧带肥厚或钙化、继发椎管狭窄等），行前路椎体次全切除减压及钛笼植骨内固定术，具有脊髓减压彻底并能维持减压节段的稳定性，疗效满意，因此我们认为，此项技术是值得推广。
参考文献
[1]KeithH,Bridwell,RONALDL,etal.Cervicalspondylosis［M].[S.L.]，2000.1320～1346
[2]李家顺,贾连顺,袁文,等.多节段颈椎病前路选择性手术的评价.第二军医大学学报,1997,18:513-515.
[3]周俊明，林庆光，魏鲁青.颈前路减压不同融合方式椎间隙高度丢失分析［J］.临床骨科杂志，2003，6（3）：200～201.
[4]叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析.中华骨科杂志，1985,5:134-137.
[5]SchulteK,ClarkCR,GoelVK.Kinematiasofthecervicalspinefollo-wingdiscectomyandstabilization.Spine,1989,14:1116-1121.