（南京市溧水区人民医院口腔科江苏南京211200）
【摘要】根管内感染是根管治疗失败的重要原因，通过实施根管再治疗术，在严格控制根管内感染之后，严密充填根管阻止根管再感染，有望保存患牙。对于根管治疗后疾病治疗方案的选择主要取决于既往根管治疗后疾病的情况和根管充填的质量、根管再治疗医生的技术、设备条件以及术前评估等等。
【关键词】根管治疗；根管再治疗；根管感染
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）26-0071-01
根管内感染是根管治疗失败的重要原因，通过实施根管再治疗术，在严格控制根管内感染之后，严密充填根管阻止根管再感染，有望保存患牙。与根管外科手术方法相比较，根管再治疗可获得更高的远期成功率。根管治疗/再治疗的成功率与多种因素相关。下面谈谈有关根管再治疗的几点临床体会。
1.根管治疗失败的原因
持续的根管内感染，治疗不完善（超填、欠填、器械分离、根尖拉开、遗漏根管等）；细菌进入（冠部渗漏、折裂线、穿孔、侧副根管等）；顽固的根管内感染；根尖外感染；根尖囊肿；异物出根尖孔等。
2.根管再治疗的难点
相比根管初次治疗，根管再治疗有许多不同之处，且存在更多的难点。首先需要控制感染。根管系统内的牙本质小管、侧枝根管、根尖分歧及根管峡部都可是致病微生物的定植场所，为保证再治疗具有较高的成功率，需要有效消除感染原防治再感染，有效的控制措施尤为重要。其次需要去除填充材料。彻底去除根管内原来的充填物是根管再治疗中最重要的一步。但是，所有器械都不能将根管内残留的材料清理彻底[1]。第三点是根管自身特点以及根管治疗的不足影响再治疗的效果。根管器械设计的原因导致在根管预备过程中根管器械不能完全接触不规则的根管壁，除主根管之外的根管系统无法通过现有器械彻底进行预备和清洁。根管弯曲特别是根管根尖1/3处的弯曲更增加了再治疗的难度。根尖孔不规则的形状对器械的效率的影响在再治疗中同样存在。第四点是根管预备困难大于初次治疗的根管预备。初次根管预备时有可能造成根管人工偏移，使根管再扩锉更加困难。根管钙化等原因，也增加了根管预备的困难[2]。第五点是考虑患者的心理方面。必须与患者认真沟通，并告知患者，根管再治疗再次失败的风险仍然存在；特别是再治疗存在一定的难度和其它一些难以预估的情况，如在根管预备时有可能将根管充填物推出根尖孔，增加了根管预备和治疗后肿痛的可能，再治疗仍然可能有根管器械分离、根管侧穿、台阶形成等情况发生，使预后不良的可能性增加。原根管治疗失败后，对很多患者的心理已经产生了负面的影响，在根管再治疗时，需要对患者心理进行调适。
3.操作的程序
首先需要进行分析评估，在接到患者时，要对根管再治疗进行评估。从患者方面评估，包括患牙病情和口腔及全身情况、牙位和解剖、患者意愿与配合程度；还要从医生方面进行评估，包括再治疗术的各种技术、治疗过程中可能并发的问题、操作的熟练度、责任心等，以衡量操作的风险。要特别注意分析既往失败的原因，包括穿孔、欠填、超填、遗漏根管、器械分离、牙周病、牙裂、创伤等。通过分析，找到相应的治疗对策。
3.1去除牙胶
对于既往根管治疗的，需要彻底取出根管内原来的充填材料，畅通根管。利用机用镍钛锉取出根管内牙胶的方法，比利用手用K锉或H锉辅以溶剂的方法更为省时省力。
3.2器械分离的处理
近年来，由于在根管治疗术根管预备中镍钛预器械的广泛应用，发生根管治疗术中器械分离的几率明显增加，这也是导致根管治疗失败的重要原因。牙科显微镜、GG钻、压电超声仪、超声工作尖、套管系统等常是根管再治疗时取出分离器械所需要的器械和设备。
分离器械位于根管冠1／3和直根管内的，利用超声技术或套管技术；分离器械位于根管中1／3和根尖区的，可用显微超声技术；套管技术或H锉法则可用于取出较长的分离器械。对于无法取出的器械，可试行旁路通过术；也可作为根充材料留在根管内；如果有分离器械超出根尖孔，则需手术取出。
3.3修补穿孔
至于根管侧壁或髓室底的穿孔，可利用显微镜下观察穿孔或通过其他检查手段（诸如X线、牙科CT、纸尖、根尖定位仪和造影剂）进行诊断。MTA是目前修补根管穿孔首选的新型生物相容性材料。
3.4遗漏根管的处理
如果原根管治疗遗漏了根管未处理，则根管内感染持续存在，就会导致原根管治疗的失败。可协助诊断遗漏根管的手段有术前X线片、手术显微镜定位和牙科CT等方法。长颈球钻、超声工作尖、DG-16探针和显微根管锉等可探查遗漏根管，探查遗漏根管的关键是要建立正确的根管入口。
3.5台阶的处理
至于根管内台阶，首先需充分敞开根管冠端，10号21mmK锉在尖部3mm处进行预弯，将弯曲锉尖朝向台阶对侧的根管侧壁，利用带刻度橡皮止片标示锉尖的预弯方向，操作者手指轻微旋转结合轻巧的探击利于器械滑入根管通道。当感觉锉尖越过台阶后，要保持锉尖位于台阶的根方，再采用短促锉动、小幅度提拉来消除台阶；与此同时，需要根管润滑剂和大量的冲洗防止阻塞。逐渐加大器械型号保持根管通路，仔细预备，直到完成根管预备。
【参考文献】
[1]方溢云，林正梅，陈巨峰.2种镍钛再治疗器械清理根管内充填材料效果比较[J].实用口腔医学杂志，2012，28(1):88.
[2]冯进，亓萍，郭芳.根管再治疗的原因及临床操作难点分析[J].中日友好医院学报，2004，18（4）：208.