刁月华（黑龙江省七台河市七煤医疗中心朝阳医院154600）
【中图分类号】R714.28【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0145-02
【摘要】妊娠合并甲状腺病,最常见的是甲状腺功能亢进、功能低下、桥本氏病、单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿等。一般轻症或经过系统治疗的甲状腺病不影响妊娠,临床表现也不明显,故一般孕期检查时产科医师多不注意检查甲状腺及其功能。但是,由于重症和不易控制的甲状腺功能亢进或低下,容易引起流产、早产、死胎、死产及胎儿宫内生长迟缓(IUGR)、畸形,也容易引起妊娠高血压综合征、产时宫缩乏力出血、产后感染,甚至发生甲状腺危象。
【关键词】妊娠甲状腺疾病分类治疗
1临床资料
一般资料本组58例妊娠合并甲状腺疾病者的临床围产结局。结果有关合并症依次为甲亢36例（占62％），甲减10例（占17.2％），单纯甲状腺肿大5例（占8.6％），甲状腺瘤5例（占8.6％），甲状腺炎2例（占3.4％）。甲亢患者孕期血浆甲状腺素水平正常者25例，升高者9例，未检查者2例。现将临床治疗分析报告如下。
2妊娠合并甲状腺功能亢进
2.1临床表现
2.1.1症状心悸，休息时心率超过100次/分，食欲亢进，体重不长甚至减轻，乏力，大便次数增加，情绪不安，易怒，易激动，怕热，多汗，夜寐不安。
2.2.2体征突眼，甲状腺肿大可伴有震颤或/和血管杂音、手抖、皮肤潮红、湿、皮温升高等表现，心率快，脉压大。
2.2辅助检查化验检查是诊断甲亢的重要依据。
2.3治疗方案及原则
2.3.1一般原则
禁用放射性核素治疗：放射性核素通过胎盘及乳汁，影响胎儿的甲状腺发育，有引起先天性甲低的可能。应使用最低有效量的抗甲状腺药物。
2.3.2药物治疗
丙基硫脲嘧啶(PTU):为首选药物。通过胎盘的速度较慢。剂量100mg，每8小时1次，最大剂量150mg，每日3次。当症状好转、血清T4下降时，减量至25～50mg，每6～8小时1次。孕晚期甲状腺功能维持在正常孕妇高值时，可进一步减量或停药。用药期间需监测白细胞计数及分类。药物通过胎盘引起胎儿甲状腺功能减低及甲状腺肿。其他药物：β受体阻断剂、甲基硫脲嘧啶、甲巯咪唑及甲亢平等，孕期少用。
2.3.3手术治疗若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢症状，甲状腺功能的化验结果亦不见好转，或甲状腺明显肿大有压迫症状者，或怀疑有恶变时，于妊娠中期可考虑手术治疗。一般采用部分甲状腺切除术。术前常规使用普萘洛尔20～80mg，每6小时1次，Lugol液5滴，每日3次，控制病情后方可手术。
2.3.4产科处理
孕前咨询：甲亢患者应先行治疗，待疾病痊愈后再妊娠。
孕期保健：需服药者可服用丙基硫脲嘧啶。注意监测胎儿的生长，定期B超检查，注意预防流产、早产，密切监测甲状腺功能的变化，注意避免感染、情绪变化，防止甲亢危象的发生。妊娠晚期38周入院，监测母儿的情况，B超注意胎儿甲状腺的大小，有无胎儿甲状腺肿大引起的胎头过度仰伸。决定分娩方式。
临产、分娩：注意补充能量，进食，输液，吸氧，全程母儿监护，测血压、心率、体温，每2～4小时一次。适当放宽剖宫产指征，予以抗生素预防感染。
做好新生儿复苏的准备，留脐带血测胎儿甲状腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎儿脐血TRAb，孕妇患慢性淋巴性甲状腺炎，需查抗甲状腺抗体。
2.3.5产后观察
1)新生儿：检查甲状腺的大小，注意有无甲亢或甲低的症状、体征。甲低：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，安睡，不哭闹，进食少，排便迟缓，反应差。
2)甲亢：甲状腺肿大，突眼或睁大有神，皮温高，心率及呼吸快，哭闹，进食多而体重不长，大便次数多，严重的甲亢有时伴有高热。新生儿甲亢可延迟至产后数日发生。
3)产妇：产后病情可加重，出院前复查甲状腺功能，预防感染，注意休息，产后1个月再次复查甲状腺功能，以调整药物用量。
哺乳问题：PTU可通过胎盘进入乳汁，PTU在乳汁中的含量是母亲服用量的0.07%，母亲服用PTU给婴儿哺乳是安全的，但需严密监测婴儿的甲状腺功能。
3妊娠合并甲状腺危象
3.1临床表现
3.1.1诱因未经诊断的甲亢或虽经诊断为甲亢但未得到充分治疗的患者，在临产、分娩、手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，诱发甲状腺危象。
3.1.2症状表现为高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速，心率的增快与体温的升高不成比例。严重时出现心律失常、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。
3.1.3体征体温升高，心率加快，脉压大，心衰体征。
3.2化验检查肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙，FT3、FT4升高。
3.3治疗方案及原则
3.3.1PTU600～1200mg一次口服或胃管注入，以后每日维持300～600mg，分3次口服。
3.3.2碘溶液抑制甲状腺素的释放。
(1)饱和碘化钾溶液：口服5滴/次，6小时一次，20～30滴/日。
(2)碘化钠：静脉注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12小时一次。
3.3.3普萘洛尔降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应。口服20～30mg，6小时一次，紧急情况下单次静脉注射1～5mg。
3.3.4地塞米松肌内注射2mg，6小时一次。
3.3.5对症治疗物理降温，吸氧，口服阿司匹林，静脉输液，纠正水、电解平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。
4、妊娠合并甲状腺功能减退
甲状腺功能减退时月经紊乱，影响生育，因此合并妊娠少见。一旦妊娠，易并发妊高征、胎盘早剥、FGR、贫血、死产、产后出血及心功能不全。
4.1临床表现
4.1.1甲状腺功能减退史。
4.1.2症状可无症状，或缓慢进行性出现浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、智力低下、食欲不振、活动迟缓、脱发、体重增加。
4.1.3体征面部浮肿，表情呆滞，眼睑肿胀并下垂，头发稀疏干燥，眉毛脱落。皮肤干燥粗糙、苍白，下肢为非可凹陷性水肿。
4.2化验检查
(1)原发性甲低：TSH>10μIU/ml，血清总甲状腺激素(TT4)、血清三碘甲状腺原氨酸总量(TT3)、RT3U、血清游离T4(FT4)、血清游离T(FT3)均降低。
(2)桥本病：血清甲状腺抗体水平升高。
4.3治疗方案及原则
4.3.1药物：甲状腺素片：30～100mg/d，口服。左旋甲状腺素钠：150～200μg/d，口服。用药期间需随访TSH水平，维持TSH<10μIU/ml。缺碘地区需补碘。
4.3.2产科处理
(1)孕期：对于补充甲状腺素的孕妇，需定期检查甲状腺功能及TSH，监测胎儿生长及胎儿在宫内的状况，妊娠不宜过期。
(2)临产、分娩：吸氧，必要时输液，监测胎儿状况，第二产程适当助产，做好新生儿复苏的准备。留脐血查甲状腺功能，即TSH，桥本病者查甲状腺抗体。预防产后出血及感染。
(3)新生儿：注意低血糖，保暖，注意复查甲状腺功能。
参考文献
[1]严颖元,蒋式时.妊娠期用药第三讲妊娠合并甲状腺功能亢进的治疗[J];中国医刊;1999年03期.
[2]林丽珠.甲状腺功能亢进的病因学进展[J];日本医学介绍;1980年03期.
[3]蒋优君.孕母患自身免疫性甲状腺疾病对婴儿甲状腺功能影响的多因素分析[D];浙江大学;2004年.