吴玲利赵杰
(河南省焦作市中国人民解放军91医院454000)
【摘要】目的探讨提高快速康复外科液体治疗的护理措施。方法回顾分析2011-3——2013-8在重症监护室行外科手术后治疗中监护时间>72小时的患者1467例的液体治疗措施。结果所以列入观察的患者都得到了我们制定的规范化护理，护理效率，质量明显提高。结论液体治疗的专项培训应包括护理基础操作和液体治疗安排的内容，二者有机的结合是通过快速康复外科护理质量的关键。
【关键词】快速康复外科护理液体治疗
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）27-0165-02
外科手术后的液体治疗是治疗成功的重要环节。液体治疗虽然是治疗中最常见的方式，但对给予液体量，输入的速度及输入的成分也需要精心安排，液体治疗的合适与否甚至会最终决定治疗的效果。我们总结2011-3——2013-8的复杂及重症外科术后液体治疗中的体会，并对因执行这一治疗措施的护理人员进行相对集中的的培训，并据此制定了相关的液体治疗流程，使围术期的液体治疗护理得以有序，有效的进行，取得了较好的效果。现介绍如下。
1.材料和方法
材料2011-3——2013-8在重症监护室行外科手术后治疗的患者1467例，监护时间>72小时，男，840例，女，627例。年龄3月——81岁，手术后患者来自普外科643例，心胸外科320例，脑外科145例，妇产科109例，其他外科270例。
方法采用特制的重症监护室护理单，对液体输入记录有专一分类晶体液，胶体液分别记录。胶体项目包括压集红细胞，血浆，代血浆，蛋白，其他项中记录肠外营养类药物和血管活性药物。输注液体液体的液体注入方式。每日24小时统计上述数据，以晨8时为界限。液体输入的总量及种类及输注的速度都给予提前安排。
2.护理
2.1护理操作的要求
2.1.1完善出入量记录，提高记录准确率（1）统一计量单位为毫升数（2）制订更科学、更准确的食物含水量表（3）针对外科特点制定专门的出入量记录表（4）使用计算器计算，两遍为准。为正确记录出入量提供依据。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量，准确记录液体输入量、排出量，尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。（5）关注引流或渗出液体的性状，汇报四肢，颜面等部位的水肿变化状态[1]。
2.1.2严格质量管理科内有记出入量病例做到人人重视，责护、护士长、基础护理质控员做到心中有数，责护在下午下班前核实当班输液卡及白班记录情况，后夜班下班前核实全夜记录情况。质控员在记录第二天、出入量停记当天、病历归档前一天核实。护士长对个别护士个别班次督导检查把关。
2.1.3充分利用现代输液设备（1）套管针是全世界使用最多的医疗装置之一，在输注液体、药物及营养上起到重要的作用。保护好的套管针可以应用达72小时。因为具有减少血管穿刺次数、刺激性小、排气迅速、易于操作、便于固定、降低并发症、减轻护士工作量、减少患者痛苦等优点，是静脉输液理想的换代产品。（2）在使用微量泵过程中，如同时进行多种药物泵入，要注意药物的配伍禁忌。用微量泵时宜单独建立静脉通路，勿在同一静脉通路上输入其他液体。可泵入活血管药物，蛋白，血液制品及特殊治疗药物，可以精确控制液体入量。（3）输液泵的可以持续，大量的输入各类液体，便于各类液体的快速更换，应积极应用[2]。
2.1.4保护好有效的输液通道一般的输液通道有颈内静脉，锁骨下静脉穿刺针，和四肢的表浅静脉套管穿刺针。要注意固定，保持管道的通畅，防止管道感染等[3]。
2.1.5关注重要监测指标在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压（CVP）8~12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg•h)；中心静脉氧饱和度≥70%，混合静脉氧饱和度≥65%。推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗。在只有心脏充盈压（CVP或肺动脉碶压）增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度。一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/l)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl(70~90g/l)[4]。
2.2护理计划要求
（1）不同的手术类型对液体治疗的要求有明显的差别一般有以下特点手术后患者都需要有有效的充足的液体量普外科手术由于一部分患者术前脱水严重，特别是急诊手术较多，因此特别要注意液体的补充。过多的晶体液会造成水分的大量储留，对于为那些术中保证有效循环血容量稳定而采用大量胶体液的患者，术后要继续补充足量的胶体。胶体液要匀速泵入，逐渐递减，采用嫁接的办法，即能补充细胞内液体，也能保持足够的有效循环量，使患者能够平稳度过手术后早期的应激期及整个围手术期。心胸外科的一般对液体量控制较为严格，且血性及蛋白渗出较多胶体输注多应用蛋白或血浆，在保证有效血容量同时可以减低心肺负荷，同时可以补充蛋白的渗出及补充凝血因子[5]。妇产科手术一般按生理需要补充即可。
（2）以患者体重为基础计算个体化补液治疗方案个体化液体治疗是液体治疗的基础，而且每日的液体治疗都有可能有所变化，所以在安排液体治疗时，我们要求当值护士应基本了解这些改变的原因，适时调整不同液体，胶体的输注顺序和速度。
（3）胃肠外营养大量的普外科胃肠道、肝胆胰脾等手术患者，术后不能经胃肠道摄入营养或胃肠道需要充分休息，给予胃肠外营养支持治疗，维持患者营养状况，手术创伤愈合。
营养液成分为：葡萄糖、蛋白质、脂肪、电解质、微量元素、维生素，根据患者血糖值添加胰岛素。输液环节管理配制营养液环境为封闭处置室，专人进入，每日空气消毒机消毒两次，每周空气培养监测；护士配制药液及静脉穿刺过程中执行严格无菌操作，营养液现用现配制。单独静脉通路，控制输液滴数，开始时缓慢，逐渐增加滴数，一般为匀速滴入，也可根据患者年龄及耐受情况调解。停止输液时逐渐减量，护士每小时巡视输液一次，注意是否通畅，防止空气栓塞。每日更换输液器，营养袋。使用前检查包装质量是否在使用期限。
结果
快速康复外科液体治疗容量关键思路：一是，根据液体丢失的来源来判断需要的容量和速度；二是，不同的液体有不同的作用部位，应根据液体丢失的不同部位来选择恰到好处的液体，要考虑其具体的成分，包括电解质、热量、酸碱度等。输液量应为每天生理需要量、累计缺失量、第三间隙缺失量、扩容和失血的总计。我们将护理操作与护理计划融为一体，降低了护理工作强度，减少了护理差错的发生率，并且为医疗计划提供指标和参考，保证了患者的快速恢复[6]。
讨论
快速康复外科（FTS）是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新概念，是采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症的缩短患者住院时间的临床实践过程。围手术期的补液处理非常重要，主要原则是维持内环境稳定；合适液体和容量的选择以及液注时机和速度是补液处理关键。围术期液体管理是快速康复外科的重要环节，我们认为液体治疗是护理和治疗的统一体，因此要求现代的护理职责不仅要有规范的输液的操作，也要掌握一定的输液治疗原则。为此，我们根据我院的特点进行了系统的培训，有效的提高了护理效率和质量。
参考文献
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[2]袁明清，焦志杰.微量泵在重症胰腺炎患者中的应用及护理[J]。中国实用护理杂志,2013,29（11）：63.
[3]李敏娜，陈秀芹，赵逢玲．分层级管理培训对中心静脉置管和外周中心静脉置管技术质量影响的研究[J]．国际护理学杂志，2010，9(11)：128．
[4]殷磊．静脉输液与输血．护理学基础[M]．第2版，北京：人民卫生出版社。2000：243．
[5]刘玉凤,石绍南,张玉,陈仁伟,易立文,周凡人,张萍.婴幼儿室间隔缺损合并肺动脉高压术后液体管理应用研究[J].当代护士（综合版），2013,12:26-28.
[6]崔熙娟,李小妹,乔丽娜,单涛.西安市静脉输液护理专业化现状调查,护理管理杂志[J],2013,13(10):705-706.