殷新疆(新疆巴州和硕县人民医院急诊科841200)
【摘要】心肌梗死的临床症状心肌梗死发生后，多数病例主要表现是急性心肌缺血及坏死引起的剧烈疼痛，其次是休克、左心衰、心律夫常等，与笔者接诊的这例患者急性心肌梗死症状和原来常见的临床情况有所不同。
【关键词】心肌梗死饮酒诊断
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0204-01
男性68岁患者，已连续饮酒7天，当天出现因酒后突发中上腹不适2小时，伴呕吐于22：05分送急诊科。接诊后，查看呕吐物为胃内食物，无心慌、胸闷、气短、咳嗽，无明显腹痛，无心前区疼痛及放射痛。经过了解患者亲属和患者本人既往否认有冠心病、高血压、糖尿病史，无药物过敏史。查体：T：36度，P：60次/分，BP：110/70mmHg,嗜睡状，回答正确，四肢皮温低。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇无紫绀，心肺查体未见明显异常体征，腹软，剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音可，四肢肌力5级，巴彬氏征（—）。相关检查未见异常，初步诊断：腹痛待查：急性心肌梗死？急性胃炎？给予活血扩冠，抗炎护胃等治疗
0：50分心电监护示：P：52次/分，BP：50/30mmHg，患者诉中上腹部持续疼痛，全身酸痛，患者烦躁。查体：BP：未测出，四肢皮温低，心率：50次/分，腹软，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张。经治疗1：35测BP：100/60mmHg。夜间观察治疗。
9：30分患者仍诉中上腹隐痛，夜间睡眠可。查BP：120/70mmHg，四肢皮肤温暖，心率62次/分，心肺（—），腹软，中上腹压痛，给予进一步检查：心电图改变、CK、CK-MB升高，肌钙蛋白（-）。
11：40回科室后患者感觉不适，12：00血压未测出，心跳骤停。经抢救无效死亡。
心肌梗死的鉴别诊断
1.不稳定型心绞痛本病与急性心肌梗死疼痛部位及性质相同，持续时间较短，常不超过半小时，舌下含硝酸甘油后常迅速缓解，且无血清酶变化。自发性绞痛发作持续10～15min以上或反复发作，心电图上可有sT段压低或伴有T波倒置，有时表现为sT段抬高，T波直立，可伴有R波暂时增高或减低，但随发作缓解，ST段迅即降至等电位线，可资鉴别。如心绞痛频繁发作，虽然每次发作时间未超过半小时，但多次心肌缺血的累积影响使缺血最严重的心内膜下心肌发生坏死，心肌缺血极严重时，心肌一时性丧失除极和复极功能，成为“电静止”区域，心电图出现异常Q波，因缺血性损伤未至不可逆坏死程度，尚能够恢复电功能，R波能在数小时内再出现，Q波可消失，此现象被称为心肌震荡综合征(myocardialconcussionsyndrome)，易与急性心肌梗死相混淆，亦应动态观察心电图及标志物浓度的动态改变。
2.主动脉夹层分离起病颇似心肌梗死的胸痛，但本病发作更突然、更急骤，起始即为剧痛并常向背部、腰部、颈部、腹部及下肢放射，痛的性质为烧灼样、撕裂样或刀割样，而非压迫样或窒息样，可同时有相应的脏器受累的症状和体征，常伴有大汗、肢体厥冷、休克症状.但血压可以很高。x线胸片显示主动脉影增宽，心电图无急性心肌梗死的特征性改变，也无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。此外，超声心动图、cT或磁共振检查、数字减影法心血管造影及逆行主动脉造影等检查对诊断主动脉夹层均很有价值。
3.肺动脉栓塞骤起胸痛、气急、发绀、咯血为其典型的临床表现，但发热和血白细胞增高多在24h内出现，可发现右心负荷急剧增加的表现如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏，并出现右心室负荷增加的改变，导联出现S波或S波加深，Ⅲ导联Q波和显著T波倒置，右胸导联T波倒置，有明显顺钟向转位，其心电图改变快而短暂。血清乳酸脱氢酶(LDH)稍增高，其同工酶LDH：、LDH，升高，肌酸激酶不高：此外，放射性核素肺血流灌注扫描有助于确诊。
4.急性心包炎胸痛、发热以及心电图描记有广泛性ST及T改变，甚似心肌梗死，心电图出现与急性心肌梗死时相似的sT段抬高，继之T波倒置。其与急性心肌梗死的鉴别要点是：①急性心包炎在胸痛的同时或胸痛发生以前即有发热和白细胞增高，并在发病的当天或数小时内出现心包摩擦音。②急性心包炎疼痛常于深呼吸、咳嗽和(或)平卧位时加重，坐位身体前倾时减轻，急性心肌梗死胸痛与呼吸和体位无关。③急性心包炎心电图上sT段抬高累及导联广泛，sT段压低见于aVR，sT段抬高程度≤0.5mV，其形态在J点保持凹面，有时也见斜线升高，伴有心包积液时出现低电压，心包炎不引起Q波。急性心肌梗死时心电图sT段抬高出现在某些导联有定位诊断意义，sT段抬高>0.5mV并不少见，其形态为凸面向上，多有病理性Q波。④急性心包炎血清酶一般无明显升高。⑤超声心动图可见心包积液，急性心肌梗死并有心包炎很少有积液，可见梗死区室壁运动异常。
5.急腹症诸如消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆石症及急性胃肠炎等急性上腹部疾病，产生急剧的上腹部疼痛并伴有呕吐和休克，易与急性心肌梗死时疼痛波及上腹部者相混淆而引起误诊。根据病史、腹部体征、心电图和血清酶检查可以鉴别，诊断一般无困难。冠心病患者常并有胆石症，当发作胆绞痛时易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变应予以注意。