颜晓峰
涟源市人民医院湖南娄底417100
【摘要】目的探究锁定钢板内部固定并植骨治疗复杂的胫骨平台骨折的临床疗法。方法通过对30名患复杂胫骨平台骨折的病人采用植入同种异体骨植骨的方法，加以用锁定钢板来稳定固定，手术后依不同情况，像手术固定的结果以及骨折的不同类型，前期采用综合CPM机行膝关节的效果锻炼或者是打石膏来固定。结果术后，对全部的患者进行6～32个月(平均16个月)的随访，骨折全部得到骨性愈合，愈合的时间平均是6个月。有关膝关节的功能可以参照HSS的评分细则，优15例，良11例，可4例，优良的概率将近85％。结论采用锁定钢板内固定并植骨结合同种异体骨植骨的方法对治疗复杂的胫骨平台骨折有持续、稳固的作用，并在防止骨折再移位以及膝关节的力线改变方面起重要作用，有效地避免了术后胫骨的平台发生Ⅱ期塌陷的情况，总的来说，临床效果比较令人满意。
【关键词】胫骨的平台骨折；钢板的锁定；内部固定；同类异体骨；植骨
我院自2010年3月至2012年5月间收治了30例患有复杂胫骨平台骨折的患者，在锁定钢板内部的固定协同同种不同体格的骨植骨疗法方面卓有成就，现在作如下的报告。
1临床研究资料与疗法
1.1一般性资料本组共30例，男21例，女9例；年龄范围为27～55岁，平均40岁。病因：意外摔伤17例，交通伤7例，压砸伤6例。开放性的骨折12例，闭合性的骨折18例。根据Schatzker分型，Ⅳ型7例，Ⅴ型11例，Ⅵ型12例。合并伤：损伤半月板4例，损伤前后交叉的韧带3例，损伤内侧的副韧带2例，损伤外侧的副韧带2例，其中没有血管损伤。但有1例不仅损伤了外侧副韧带合并之后的交叉韧带、半月板，而且合并其他的骨折部位或者脱位的9例。
1.2手术疗法据局部的软组织肿胀的情况，对肿胀明显的用抬高患肢，配合具消肿疗效的药物来减轻水肿，以便情况好转后行手术治疗。采用连续的硬膜外的麻醉，附之止血带于大腿上，切口取在膝的内侧或者外侧，把骨折的断端裸露，保证骨折复位参照平面的手术疗法。用顶棒或者比较粗的克氏针对移位、塌陷等不太明显的进行复位；对于骨折移位、塌陷明显的，先撬开骨折块，用骨刀在6～11mm的地方开个孔同时将软骨下部即将塌陷的关节面的骨抬起到正常的水平；使塌陷的关节面稍高于正常水平2.5～3.5mm，类似C形状的臂X线机透视的关节面经复位后若满意，再加以同类异体骨来填塞、压实；在插入合适长短的锁定以加压钢板时需紧贴骨膜，经透视找到满意位置后插细克氏针于平行关节面处，让不进关节腔，作为导针和参照针，依骨折程度加以1～3枚拉力螺钉来固定；为不进入关节腔，要选取合适长度的螺钉。用瞄准器来确定螺孔位置，同时钻孔做小切口在皮肤上，锁定螺钉的长度要合适。手术过程中要注意查看半月板、韧带是否损伤，损伤的话可需予以恰当的治疗。术后放负压引流管，缝合后包扎。
1.3术后护理修补侧副韧带、前交叉韧带损坏的患者，术后用石膏固定4～7周，拆除后进行非负重下训练。其他患者术后即可进行膝关节被动锻炼，1--2天拔除引流管，第三天进行膝关节主动锻炼，第四星期可非负重依物行走，10--12个星期拄拐部分负重，第12周根据情况进行负重，逐步锻炼直至恢复。
2结果
对30名病患进行随访，时间平均为16个月，全部病患均获痊愈。手术后不曾有各种并发症。骨性的愈合时间是4～6.5个月，平均5个月。X线检查没有发现Ⅱ期塌陷，膝关节状态良好。治疗效果依据HSS的评分标准，参照作用、疼痛程度、步形、等项目进行测评，本组优15例，良11例，可4例，优良率近85％。
3讨论
波及双侧的平台或者带有骨干、干骺端胫骨平台的骨折称为复杂的胫骨平台的骨折。此类骨折一般采用手术疗法，其多因严重创伤引起，不仅关节面发生各种损伤，而且临近的韧带、半月板等的神经都有不同程度的损伤，膝关节变现为脱位。
3.1恰当手术时间的选择由于患者的局部软组织的损伤比较严重，在短时期内又出现大量的出血，并因此出现局部的软组织供血不足，从而导致免疫力下降。所以对于这类患者，医生一定要找准恰当的手术时机，例如对于开放性的骨折同时血管有损伤的应赶紧进行手术，而对于那些局部的软组织供血正常以及手术的野皮肤情况转好的患者也应在伤后8--15天内进行手术。与此同时，要去除关节腔内的积血，用石膏托起长腿部的膝关节，把损伤部抬高，并进行消肿。此外，要及时进行影像学方面的检查，诸如常规的X线摄影，CT的平扫和三维的重建。为精确的了解骨损伤的情况，诸如移位、塌陷的程度等，以及给出恰当的治疗方案，有条件的话可以进行MRI检查。
3.2集中加压钢板的长处和骨折复原Lachiewicz等曾断言，判断胫骨平台的骨折的复原的三个关键因素是胫骨平台的骨折复原，内固定稳定，骨折复原后的植骨。
3.2.1集中加压钢板的特性集中加压钢板是根据经皮微创技术而来的新型的微创疗法，它的动力加压孔与锁定螺纹孔有机结合，既能锁定，又能加压。此外由于其独特的结构，能够有效地防止复位丢失。它的特点如下：a)集中钢板螺钉带内支架，使骨折的两端通过螺钉固定成一个整体，从而获得对关节面的支撑以及整体的稳定性。b)其圆头、斜坡形的设计契合了微创外科的应用，其下部的压槽具有减少压力，保证骨膜的血的运输以及提高骨折愈合率的优势。c)采用此方式还可以结合经皮接骨板的固定技术，这样可以保证骨折端的血的供应，从而达到理想的治愈效果。
3.2.2集中钢板于复位、固定复杂的胫骨平台的骨折手术中的优点由于在手术中很难做到同时把粉碎的两端胫骨连接好，那么利用锁定螺钉的话就可以先把一侧的固定，则另一侧就会很容易的固定，简化了手术程序，并且可以应用其结构力线，从而使手术更易于操作。
3.3选择合适的植骨材料与方法骨移植是为了能有机械的支持并且依此实现骨重建。一般通过把缺损的骨处填充完整，把损坏的关节面复原来实现胫骨的平台有塌陷骨折的植骨。当前，可供选择的临床治疗骨缺损的修复材料有很多，诸如同种异体骨、自体骨等，自体骨由于治疗效果好，能快速促进骨愈合，有很好的生物性的溶解性等优势，一直以来是临床上用来治愈骨缺损的优选材料。然而，其数量有用，来源渠道较窄，且还需额外的作手术的切口，因而带有不可避免的局限性。而同种异体骨正能弥补这一缺憾，它的来源渠道很广且选用的骨条都经过严格的筛选，经冷冻、洗净等各种灭菌程序加工而成，这样可以保留天然的蛋白以及其他活性成分，可以复原损伤的骨，具有安全、天然、便利等特点，是在国际上都得到广泛使用的用来代替自体骨的治疗材料，其不会出现并发症，且不用而外增加手术以及在手术中出现的诸如出血等情况，并且它的板层结构很接近于自体骨，在用于治疗的过程中，能够提供很好的稳定作用。
在植入同种异体骨之前，要先放入等渗盐水和5mg的地塞米松的混合液中温热大概15min左右，并且在植入以后，必须保证和受区发生紧密接触，同时植骨区和周围的软组织也应保证有令人满意的血供应情况，尤为重要的一点是，在手术过程中，一定要保证植骨的数量很充足并且已经经过压实，以此防止出现负重后的平台发生再次塌陷的情况。
3.4对于韧带损伤以及合并后有半月板的病患的治疗如若出现诸如位于红区或者是红白区交接的地方的半月板出现损伤的情况，必须尽力进行修补。Lobenhoffer等治愈了33例患有胫骨的外侧平台发生单髁骨折的患者，其中所有的患者在手术过程中出现半月板的损伤的都是在红区纵行出现了撕裂的情况，也就是红－白的撕裂或者是红－红的撕裂，类似这种撕裂已经被证实了它们其实很有可能有发生自然愈合率的情况，并且绝大部分都不曾出现的症状。Honkonen经过对131例患有胫骨平台的骨折的患者进行平均7.6年的随访后发现，很少出现行半月板切除方法的手术指征于胫骨的平台骨折的治疗手术中，同时并发在胫骨平台的骨折有很大一部分的比例是发生半月板的损伤关联红区，从而使得自然的修复有可能发生。
3.5术后的功能锻炼值得注意的是，膝关节早期的功能锻炼具有非常重要的意义，其对于关节的模造，以及促进关节的功能出现早期的恢复具有很好的功效，因为采用的集中加压的钢板固定的方法，它的固定比较牢靠，且对于软组织的损伤非常之小，手术后疼痛比较轻，这样对于早期就开始膝关节的功能的锻炼的发展具有建设性的作用，从而能够很有效地降低膝关节的创伤性的关节炎发生的频率。
小结：
复杂的胫骨平台的骨折，它是一种关节内的骨折，其治疗中尤为关键的是关节面能够精确地复位以及重建的胫股的关节面能够对应、下肢力线的恢复、早期的功能锻炼以及防止手术后出现并发症的情况。总的来说，锁定钢板内的固定结合同一种异体骨的植骨对于治疗复杂的胫骨平台的骨折具有持续而又稳定的功用，能够有效地防止诸如骨折出现再移位以及膝关节的力线出现改变的情况的发生，手术后出现的并发症几率较低，关节的功能恢复比较令
参考文献
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