（江苏建湖县人民医院224700）
摘要县级公立医院综合改革作为新医改的“一期工程”，其改革的效果，决定着全面推动新医改的成败。本文对此进行了初浅的探讨。
关键词公立医院新医改
县级公立医院是县域医疗服务体系的龙头，是连接城市大医院与基层医疗卫生机构的桥梁和纽带，其改革与发展对提高县域医疗卫生服务水平、缓解农村群众“看病难、看病贵”问题具有重要意义。新医改中，明确提出要“优先发展县级公立医院”，并以此作为公立医院改革试点的突破口，积累经验，打好基础，形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，适时推广，真正使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞。可以说，县级公立医院综合改革的效果，决定着全面推动新医改的成败。
1管办分开将医院运营模式重新洗牌
1.1深化管理体制改革。加快职能转变，创新管理方式，理顺政府与医院的关系，科学界定政府和医院的职责，有效加强卫生行政部门全行业管理职责。积极探索管办分开的有效实现形式，实行企业化管理，建立协调、统一、高效的县级公立医院管理体制，在经营管理、专业技术人员招聘、科室和岗位设置、分配制度改革等方面给予医院更大的自主权。
1.2调整医院治理结构。明确各层面职责，实行院长法人治理为核心的任期目标管理制度，明确医院决策层和管理层的职责及运行规则，强化院长的经营管理责任，推进院长职业化，院长选拔不能靠行政任命，而要通过现代化用人的机制产生，实行竞聘上岗。充分授予院长班子组阁权，搭建责任心强、善于经营的管理团队。加快建立现代医院管理制度，使医院真正成为自主运行、自我管理的医疗服务实体。
1.3完善医院运行机制。根据县级公立医院的功能定位、工作量和现有编制使用等因素，合理确定县级公立医院人员编制，建立健全控制总量、盘活存量、优化结构、动态管理的长效机制，发挥机构编制的最大使用效益。严格人员准入，全面推行公开招聘。改革人事制度，全面推行聘用制度和岗位管理制度。改革分配制度，建立健全体现公益性、调动积极性的绩效考核制度，全面实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与服务质量、技术含量、劳动强度、工作数量、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，优先提高临床一线人员工资待遇水平，向关键岗位、业务骨干和做出贡献的人员重点倾斜，有效调动医务人员的积极，促进医疗卫生事业健康发展。
2医药分开使医院利益结构发生转变
2.1延袭多年的“以药养医”机制面临调整。“以药养医”在很大程度上缓解了长期以来医院发展经费不足的问题。但是随着经济环境的逐步宽松，医生收入和科室收益与医院发展挂钩，“以药养医”政策在医院内被过分利用,多数医院的药品加价率远远超过规定的15％，有的高达4O％至50％，导致了医院的药品收入居高不下，甚至滋生出医药合谋抬高药价、产生回扣提成等腐败现象，这样不仅损害了患者利益，而且由于对药品监管不力，严重损害了政府形象。因此,现行的药品加成机制、医院过于依赖药品收入、医院进贵药、医生开贵药等问题都凸显出来，如何解决“以药养医”便成了新医改的核心问题,迫切需要加以改变。作为政府必须发挥宏观调控的作用，采取推广中医药适宜技术、建立国家基本药物制度等一系列措施；医院方面，与遏制药价虚高保持同步，调整医疗服务价格水平，逐步改变对“以药养医”的依赖，保障新医改的顺利推进。
2.2政府补偿不到位与取消药品加成之间的矛盾。在新医改之前，医院的收入来源主要有三块：政府财政补贴、医疗服务收入和药品收入，其中药品收入占医院收入的比例最大，大约在50％-60％左右，而县级医院药品收入比重更大。一般来说，药品从药店进入消费者手中都会加l5％左右的差价，而实行零差率销售后，医院和医疗机构的收入必然会有所降低。但政府并没有认真考虑医院在实行“零差率销售”后该如何弥补经济损失问题。而这样带来的结果是：一方面，国家财政补贴不到位，越来越多的医院为了弥补这部分损失不得不继续加收这15％的药品加成；另一方面，国家监管不严格，导致越来越多的医院继续铤而走险，至此，一个恶性循环就此形成，这也成为新医改难以推行很现实的问题。
2.3以提高服务收费来弥补药品收入不利医院发展。县级公立医院医生的诊疗费是相对偏低的，几块钱挂个专家号是很普遍的现象。诊疗费偏低，带来了两大恶果：医生看病像是流水线作业，能马虎就马虎；在推销药品时却是不遗余力，昧着良心的大处方满天飞。新医改切除医院“以药养医”收入渠道之后，提高医生诊疗费，是可以理解的，对患者来说，能体现医生劳务价值的诊疗费，其实也就意味着医生会认真帮你看病。但提高医生诊疗费却也应该警惕“堤内损失堤外补”的报复性心态，诊疗费的提高应该经过充分的讨论，做到公开透明与合情合理。如果医院把不再卖药带来的收入损失全转嫁到医生的诊疗费和检查费上，那么，随之而来的必然就是诊疗费报复性的上涨和医生开出的各种“宁多勿少”的检查单——以前是一个感冒给你开几百块钱的药，现在是一个小毛病让你浑身做检查。因此，解决的方法主要还是依靠持续加大政府对公立医院的投入。当然，“授人以鱼，不如授之以渔”。县级医院改革不能仅仅依靠政府加大资金投入，医院自身也要取得良好的发展。
3能力提升是医院持续发展根本保证
3.1提高县级公立医院建设标准。根据区域经济社会发展水平和人民群众医疗服务需求，科学定位县级公立医院建设标准，持续改善县级公立医院就医条件和医疗能力，使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治在县域内得到基本解决，减轻群众转诊负担。继续深化三级医院对口支援县级医院工作，采取合作、托管、团队支援等方式，提高县级医院的管理和服务能力。
3.2加强临床技术和专科建设。根据本地疾病结构变化、经济发展水平、人民群众的医疗需求和医院自身优势医学科学发展的趋势等，改造传统学科，发展新兴学科，合理引进和开展适宜技术项目，并从人力、物力、财力上给予扶持，方便群众就医。要善于吸纳先进理念、经验和方法，瞄准当今医学发展的制高点，也要严格控制超越县级医院功能定位或疗效不明确、费用高昂的医疗技术的引进和应用。要根据实际情况，积极筛选包括中医中药技术在内的一批适宜医疗技术项目的推广应用。要根据本地的疾病谱和转诊情况，选择适宜专科开展重点学科综合建设，精心打造具有自身优势和鲜明特色的学科品牌。同时，要注意区域范围内的优势互补，避免重复建设，相同的专科，原则上只确认一个临床重点专科建设项目，这样才能有效提高医疗服务层次和水平。
3.3加强人才队伍建设。认真抓好医师规范化培训，积极培养县域内学科带头人，加强护理、影像、检验、药学、病理等卫生技术人员引进和培养，定期选送卫生专业技术人才到三级医院进修学习，鼓励和引导三级医院学科带头人全职或兼职到县级公立医院工作。此外，还要进一步加强继续医学教育项目的实施，着力提高医务人员的诊疗水平，以求更好地实现医院的人才培养目标和个人发展目标。同时，县级医院要积极与高等医学院校“结亲”，不断加快专业人才培养速度，进而缩短整体医疗水平提高的周期。
3.4加快医院信息化建设。公立医院在公益性的前提下，医院的管理者需要运用先进的管理理念和创新的手段，推动医院的可持续、健康发展。而医疗服务信息化是全新的管理模式、服务模式和交流模式，是医院改革和发展的“助推器”，能快捷有效整合各种信息，并使之成为医院科学决策的重要载体。因此，要建立并完善满足门急诊挂号、收费管理、药房管理、财务管理、医疗保障结算等工作的医院管理信息系统。在此基础上，着力加强电子病历信息平台建设。同时，要结合本地医疗需求，加强远程医学信息支持系统建设，实现远程会诊、远程诊断、远程重症监护和远程教育等，充分吸收优质医疗资源的辐射。