刘玉松（辽宁省沈阳市胸科医院辽宁沈阳110044）
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0185-02
【摘要】目的探讨肺下叶结核的临床特点,为临床诊断提供参考。方法对780例肺下叶结核的症状、X线表现和纤维支气管镜检查进行回顾性分析。结果多数患者临床表现不典型，或被并存病掩盖；病灶多呈小片状或斑片状渗出影，多形性混合灶及空洞少见。（780例患者体检发现70例（8.9%）,因症就诊者710例（91%）,主要症状有发热、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、盗汗、胸痛等症状;病变位于肺下叶背段,多于基底段;纤维支气管镜检查有利于结核病的诊断。结论肺下叶结核病变隐匿,X线表现不典型，极易误诊或漏诊。痰查抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于诊断,部分患者病变局限,诊断不明确可考虑手术治疗。
【关键词】下叶肺结核临床特点
肺结核是严重危害人类健康的疾病之一,典型的肺结核根据其影像及痰结核菌检查诊断不困难。但是如果临床症状不典型,病变位于下叶,就容易延误诊断或误诊。下叶肺结核发病机制为原发肺结核的继续，或是在原发感染后期，肿大的肺门淋巴结破溃，大量结核菌播散到下叶支气管及肺组织[1]，也可以由于支气管内膜结核的吸入性感染及不典型的血行感染所致。肺结核的好发部位在肺上叶的尖后段及下叶的背段,单纯下叶结核易与肺炎、肺化脓、支气管扩张及肿瘤相混淆。因此,总结780例病变位于肺下叶的肺结核患者的临床症状及影像特点,并对此进行分析,现报告如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料发病情况：选取本院2007年2月至2010年2月我院结核病房收治的780例下叶肺结核。男性512例，女性268例。年龄18岁—75岁，平均46.5岁。
1.2临床表现本组病人均有不同程度的咳嗽、咳痰522例，咳脓痰322例，低热334例，消瘦192例，高热224例，咯血262例，乏力149例，胸痛74例，盗汗171例，有163例有肺部听诊湿性罗音。
1.3痰结核菌检查全部病人均查痰3次。其中痰菌阳性385例，阳性率49.3%，其余确诊方式为纤支镜检查确诊93例，经验性抗结核治疗有效78例，手术证实18例。
1.4PPD实验强阳性154例，一般阳性305例，阴性291，某种原因30例未做PPD实验。
1.5X线检查下叶肺结核病变形态多样，据报道以右侧多见，在X线检查时，发现不典型病灶，诊断困难时有针对性应用X线检查，对于肺结核的鉴别诊断很有帮助[2]。X线胸片病变多为片状、密度不均斑片状、结节状及条索状阴影。病变位于中叶及舌叶226例，位于下叶554例。以空洞病变为主98例。病变位于右肺下叶者569例，左肺205例，两肺均有52例，其中下叶背段492例。X线表现多为大片密度增高阴影，密度不均，边缘模糊，也有呈散在片状阴影者。以渗出病灶为主者占57.6%，以干酪病灶为主者占31.2%，合并空洞98例，内无液气平面。
1.6误诊情况确诊前误诊329例，误诊肺炎139例，肺癌51例，肺脓肿37例，支气管扩张合并感染92例，慢性支气管炎急性发作115例，上呼吸道感染10例。误诊时间最短14天，最长时间1.5年。
1.7确诊依据经痰结核菌检查、结核菌素试验、TB-DNA(PCR)TB-Ab化验、纤维支气管镜刷片及活检，手术后病理活检。胸部CT及X线检查并经规律的抗结核有效而证实。
2讨论
2.1青壮年、急性起病、以咳嗽、咯血为主要症状、或临床症状不支持急性炎症，无论有无结核症状，都应想到本病的可能。
2.2X线表现肺下叶斑片状阴影，空洞和球性病灶，伴有胸膜炎，首先要想到肺下叶结核的可能性。
2.3对症状、X线表现不典型者，可先抗感染治疗半个月，症状不缓解，而X线阴影不吸收甚至病变恶化，形成空洞或播散灶或出现胸腔积液时，应考虑到本病。
由于肺下叶结核者往往会痰中带菌，因此早期要重视痰检，反复查痰，可以提高痰菌阳性率，减少误诊率，必要时进行纤维支气管镜刷片找抗酸杆菌，更可明确诊断。
误诊原因
（1）发病部位不典型，肺结核多发生在上叶，下叶少见。下叶肺结核的临床表现及影像学检查不典型，易造成误诊。
（2）临床表现不典型。
（3）未进行鉴别诊断。
（4）X线表现不典型类似其他病变而误诊。
（5）不重视痰检。
（6）认识不足部分临床医生认为目前肺结核不是我国常见病。多发病，对近年来肺中下叶结核发病有明显上升趋势认识不足。
3经验
随着临床诊断技术的水平不断提高，发现下叶肺结核病例日益增多。肺下叶不是肺结核的好发部位，临床表现不典型及X线表现不典型，所以下叶肺结核误诊率较高。分析原因主要是对下叶肺结核的认识不足；临床症状不典型，与支气管肺炎相似；对X线胸片特点缺乏认识。下叶肺结核在X线胸片上多呈斑片状浓密不均匀，这与肺结核病理特点一致。右下肺多于左肺，可能由于左肺中下区淋巴结引流通常通过隆突下淋巴结而到达右气管支气管淋巴结；下叶空洞性病变单纯考虑为肺脓肿或肺癌。下叶肺结核空洞厚薄不一，一般呈干性空洞，无液平，变化缓慢，洞壁周围浸润少，常伴有斑点状，小结节状或斑片状阴影；查痰次数不够。
回顾这些误诊病历：对慢性咳嗽，发热或咯血伴下叶阴影，抗炎半个月以上无明显吸收或扩大者，应考虑肺结核；下叶无液平空洞临床无急性炎症过程和大量痰液者，应考虑下叶肺结核；本组780例，痰菌（+）达49.3%，故早期做痰结核菌检查能提高下叶肺结核的诊断率。对痰菌阴性不能排除者，可行纤支镜和痰菌基因扩增（PCR）法检查。
参考文献
[1]李忠民.肺下叶结核误诊误治原因分析[J].临床误诊误治，1993，6﹙4﹚:149.
[2]韩志江，张蕊，薛武荣．下叶肺结核的X线表现及鉴别诊断[J]．现代医用影像学，2005，14（1）：29.