(甘肃省陇南市武都区第一人民医院甘肃陇南746000）
【摘要】目的：探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗。方法：对22例患者均采用手术切开复位，骨折部位用松质骨拉力螺钉及钢板内固定的同时，以1～2枚螺钉对下胫腓联合分离做短期内固定。结果：本组22例随访1～4年。根据Olerud-Molangder标准评分：优15例，良5例，可2例，优良率90.9％。结论：早期明确的诊断、及时合理的手术治疗是获得良好治疗效果的关键。
【关键词】踝关节骨折；下胫腓联合分离；拉力螺钉
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）27-0098-01
踝关节骨折是创伤骨折中常见的损伤，常合并伴有下胫腓骨联合损伤。因下胫腓联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带组成，损伤后因失诊或误诊，将会造成踝关节的畸形愈合，遗留严重的功能障碍，给后期的治疗带来了极大的困难。如何合理、正确、及时的诊断治疗，对医务工作者提出了更高的要求。我院自2012年9月—2016年10月供收治踝关节损伤中下胫腓联合分离22例，均取得了良好的效果，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组22例，男18例，女4例；年龄29～69岁，平均51.3岁。致伤原因：交通事故4例，扭伤13例，坠落伤5例。受伤至就诊时间约30min～18h,均为闭合性新鲜骨折，均进行了X线或CT三维重建。按Lauge-Hansen分类[1]：旋前外旋型10例，旋后外旋型6例，旋前外展型5例，垂直压缩型1例。内外踝骨折伴下胫腓联合分离10例，单踝骨折伴下胫腓联合分离7例，三踝骨折伴下胫腓联合分离5例。
1.2治疗方法
1.2.1手术时机本组22例,其中18例因局部肿胀稍轻，无明显水泡形成，于伤后6～8h内实行手术治疗，4列因局部肿胀明显，且有水泡形成，张力较大，经抬高患肢、脱水消肿等治疗，于伤后5～7天进行手术治疗。
1.2.2手术方法采用连续硬膜外麻醉，患者平卧位，上止血带，并根据踝部骨折的具体情况，一般选取踝部内侧及外侧或后外侧切口进入，对内踝骨折骨折采用1～2枚3.5mm的松质骨拉力螺钉，自内踝远端向胫骨纵轴线呈45～60°方向拧入固定。对后踝骨折采用2～3枚3.5mm的松质骨拉力螺钉，自后向前水平方向拧入固定。对外踝骨折采用腓骨远端解剖钢板。对于下胫腓联合分离固定方法：将下胫腓联合分离复位，置踝关节轻度背屈位，在下胫腓联合上2～3厘米处，用1～2枚直径3.5mm松质骨拉力螺钉，经腓骨固定钢板螺孔由腓骨外侧进钉，与踝关节面平行前倾20～30°，穿透3层皮质骨（即腓骨双层及胫骨外侧皮质），禁做过度加压固定，固定螺钉也不能穿入下胫腓联合关节内，以防止下胫腓联合骨化，术中常规C型臂X线透视，确认螺钉拧入的深度及骨折尽量能解剖复位。术后短腿石膏固定4～6周，拆除石膏后进行踝关节伸屈功能锻炼，8～12周取出固定下胫腓联合的螺钉，逐步恢复患肢负重行走，骨折愈合。
2.结果
本组22例，伤口均一期愈合出院，无感染发生，1例年龄较大者因未按时来院取除下胫腓联合固定螺钉而发生断钉，骨折愈合时间为12周～24周，随访时间1～4年，平均28个月。根据Olerud-Molangder标准评分：优15例，良5例，可2例，优良率90.9％。典型病例手术前后X线片见下图。
3.讨论
下胫腓联合分离的诊断及影像学意义因下胫腓联合分离易发生漏诊，对其诊断一直存在争议。有学者提出对急诊患者做踝部体格检查，如Cotton试验、挤压试验，外旋试验、腓骨横移试验、侧向试验等，但这些检查因会引起患者剧痛而无法进行，我们认为在术前麻醉成功后行上述检查及结合影像有助于下胫腓联合分离程度评估，有利于手术方案最佳选择。X线是临床最常用的检查方法，对下胫腓联合分离的诊断有极其重要价值，下列标准[2]可协助诊断：（1）按标准位投照的踝关节前后位X线片：如果下胫腓间隙大于或等于6毫米，或下胫腓间隙重叠阴影小于或等于6毫米，或下胫腓间隙重叠阴影宽度小于同平面腓骨宽度1/3，均可诊断为下胫腓联合分离；（2）Mortise位：shenton氏线中断或外踝尖与距骨外下缘弧线中断即可诊断；（3）将双踝放在同一位置投照，双侧对比做出诊断。（4）术中观察：可在直视下明确诊断。因各参数定义、测量方法、不同人群、年龄、性别差异，当X平片线无异常发现，但仍怀疑存在下胫腓联合分离时，进行螺旋CT三维重建比X线平片证实下胫腓联合分离更可靠，且对诊断轻度下胫腓联合分离的敏感性更高。
下胫腓联合分离的诊疗体会多数学者主张下胫腓分离需短期内固定，以保证下胫腓韧带在无张力下愈合，其中以单枚拉力螺钉内固定最为妥当。我们认为踝关节骨折合并下胫腓联合分离治疗目的是：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。因此：（1）早期明确诊断、及时合理手术治疗是获得良好治疗效果重要保证；（2）对下胫腓联合分离的治疗，在积极做好踝部骨折解剖复位及坚强内固定的同时，以1～2枚拉力螺钉对下胫腓联合做短期内固定是非常有必要的，其理由①下胫腓联合分离可获得满意复位和可靠固定；②踝关节生理运动轨迹可获得到良好恢复，从而减少关节退变和创伤性关节炎发生几率；③可保证下胫腓韧带在无张力下完全愈合；④便于早期进行踝关节功能锻炼；（3）固定中应注意：踝关节应处于轻度背屈位，在踝水平关节面上2～3cm处，保持与踝关节面平行且前倾25～30°进钉，穿过3层皮质，目的是在踝关节活动中适宜下胫腓联合的正常微动，禁止过度加压固定，若进钉位置过低，螺钉进入下胫腓联合关节，可能会破坏下胫腓联合关节面，或者进行过度加压固定，日后可能出现下胫腓联合骨性连接、创伤性关节炎、退行性变等问题。笔者认为固定螺钉根据情况以1～2枚直径约3.5cm～4cm皮质骨螺钉为宜，固定时间不超过12周，取出时间过早会引起胫腓再次分离，过迟易发生螺钉断裂，并影响患肢负重行走锻炼。
【参考文献】
[1]Lauge-HansenN.Fracturesoftheankle.Combinedexprimental-surgicalandexperimentalroentgenplogicinvestigations[J]ArchSurg.1950.60：957-985.
[2]张铁良.踝关节骨折的诊断与治疗[J].骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：188-192.