(平湖市第一人民医院浙江平湖314200)
【关键词】2型糖尿病;痛性眼肌麻痹综合征
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2016)25-0231-02
痛性眼肌麻痹综合征亦称Tolosa-Hunt综合征,是一种目前病因尚未完全明确的少见临床疾病,在发病前常有感染史。目前比较认可的一种说法是由于海绵窦、眶上裂、眶尖非特异性炎症或肉芽肿所致,以眼眶疼痛和动眼(Ⅲ)、滑车(Ⅳ)、三叉(V)及外展(Ⅵ)神经等功能障碍为主要表现[1,2]。而糖尿病合并痛性眼肌麻痹则更少见,国内外紧有数例报道[3]。现将本院收治的糖尿病合并痛性眼肌麻痹患者1例临床资料结合文献复习报道如下。
1.病例介绍
患者,男,63岁,因“头痛1周伴复视3天呕吐1天”入院。既往糖尿病病史5年。10余天前有感冒病史。入院查体:血压133/70mmHg,神清语明,左眼睑轻度下垂,左眼球向上运动轻度受限,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,对光反射可,余颅神经查无异常。四肢肌力V级,肌张力不高,双侧腱反射正常。双巴氏征阴性。
辅助检查:头颅MRI示:两侧侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血灶、软化灶。空泡蝶鞍。脑MRA未见异常。附见:副鼻窦炎。
入院治疗:入院后予以激素及营养神经、改善循环、调节血糖,对症治疗。激素应用地塞米松针5毫克/天,激素应用第2天,眼眶周围疼痛明显缓解,3天后左眼球及眼睑运动好转,遂停用激素,出院时病人眼球运动完全恢复。
2.病例讨论
临床上多种疾病可引起眼肌麻痹,容易误诊和漏诊。本疾病主要的鉴别诊断是糖尿病性眼肌麻痹,糖尿病性眼肌麻痹多发生于糖尿病病程较长患者。其发病机制目前尚不明确,一般认为是由于特有的微血管病变导致神经缺血、缺氧以致变性;尤以动眼神经受累为主,表现为复视、单侧眼外肌麻痹,CT、MRI检查均未见异常;不主张激素治疗,控制血糖、营养神经、改善微循环等综合治疗基本能痊愈[4]。而痛性眼肌麻痹多为颈内动脉颅内段非特异性炎症所致,发病前多有病毒感染史,眶周疼痛较为明显,且多为完全性动眼神经麻痹,部分患者CT、MRI检查有海绵窦扩大、密度增高、眶尖高密度影像等[5],常伴有血沉、C反应蛋白或类风湿因子的异常,激素治疗有特效。
1954年tolsa首次报道1例具有剧烈眼眶周围疼痛,同时伴有同侧眼球运动神经3/4/6麻痹及角膜反射减弱的患者,脑血管造影显示颈动脉末端及虹吸部狭窄,尸检发现动脉外膜炎。1961年hunt又报道6例相似病例均表现一侧眼眶周围痛及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹,临床症状需数月或数年内缓解或复发,脑血管造影未发现海绵窦异常,经肾上腺皮质激素治疗完全恢复并被命名为痛性眼肌麻痹综合征[6]。
1961年,Hunt等提出痛性眼肌麻痹综合征诊断标准[7]:①急性或亚急性起病,一侧球后或眼眶剧烈疼痛;②Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经中有1个以上麻痹;③症状可持续数日或数周;④可自行缓解,部分患者残留神经功能缺陷;⑤间隔数月或数年可复发;⑥排除其他引起眼肌麻痹的疾病;⑦激素治疗有效。本病例中,患者应用糖皮质激素治疗,显示明显效果,症状完全缓解。尽管激素有升高血糖的副作用,但目前仍主张大剂量激素冲击治疗,可使症状迅速缓解[5]。对糖尿病合并痛性眼肌麻痹病例,应早期积极给予糖皮质激素治疗,及时给予胰岛素控制血糖,减轻患者痛苦,减少患者神经功能缺损。
综上所述,虽糖尿病合并痛性眼肌麻痹与糖尿病性眼肌麻痹的发病机制、临床特点、治疗方法不同,但因临床上有较多的相似之处,且糖尿病合并痛性眼肌麻痹在临床上少见,容易误诊,临床医生发现糖尿病患者出现眼肌麻痹应放宽思路,详细的询问病史,特别是发病前是否有上呼吸道感染的病史,头痛程度,建议查海棉窦、眼眶,蝶胺等部位的MR影像,以减少本病的误诊率。随访应该至少两年以及时发现复发,必要时查病理。另外,痛性眼肌麻痹应用激素特效,糖尿病患者慎用激素,故遇此疾病常规治疗无效时应及早应用激素,以免错过应用激素最佳窗口期,延长疗程。但使用激素可使血糖升高,易诱发感染,需密切监测血糖,控制血糖。短期应用激素副作用不大,对整体治疗利大于弊。
【参考文献】
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