徐敏武传祥彭青朱艺艺张永卢莉莉陆明明
（宿迁市钟吾医院消化科江苏宿迁223800）
【摘要】目的：探讨内镜粘膜下剥离术（ESD）在治疗上消化道粘膜下肿瘤的疗效及安全性。方法：先行超声内镜明确病变的性质及层次，再采用ESD方法治疗的30例上消化道粘膜下肿瘤。结果：本组有30例上消化道粘膜下肿瘤，食管病变10例，胃内病变20例，26例位于粘膜肌层及粘膜下层，平均直径11mm，平均手术时间35min，ESD完整切除率100%；起源于固有肌层4例，平均直径13mm，平均手术时间50min。术中穿孔2例，都位于胃底部，术中予钛夹夹闭，术后出血2例，内科治疗后好转。结论：ESD在治疗上消化道粘膜下肿瘤中安全、有效，可完整切除病变，但技术操作难度大，手术时间长，应由有经验的内镜医生开展。
【关键词】内镜粘膜下剥离术；粘膜下肿瘤；出血
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）16-0132-03
Endoscopicsubmucosaldissectiontechniqueintheapplicationoftheuppergastrointestinalsubmucosaltumortreatment
XuMinWuChuanxiangPengQingZhuYiyiZhangYongLuLiliLuMingmingSuqianZhongWuhospitaldigestivedepartmentJiangsusuqian223800,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticeffectandsafetyofendoscopicsubmucosaldissection(ESD)foruppergastrointestinalsubmuscosaltumors(SMT).Methods30casesofpatientswithsuppergastrointestinalsubmuscosaltumors(SMT)diagnosedbygastroscopyandendoscopicultrasonographyweretreatedwithESD.ResultInthe30cases,10casesisesophageallesions,20casesisgastriclesions,26caseslocatedinthemucousmembraneandsubmucosallayer,theaveragediameteris11mm,theaverageoperationtimeis35min,4caseslocatedinthemusclelayer,heaveragediameteris13mm,theaverageoperationtimeis50min.Allthetumorswerewhollyremovedsuccessfully.2casesofperforationwerelocatedatthebottomofthestomach,andallsewedupbytitaniumclip,2caseswerebleedingafteroperationandwerecuredbyconservativetreatment.ConclusionESDiseffeciveandsafeforthetreatmentofuppergastrointestinalsubmuscosaltumors,butitcancompletelyremovethelesion.Butitisdifficulttooperate,andtheoperationtimeislong.Itshouldbecarriedoutbytheexperienceoftheendoscopicdoctors.
【Keywords】Endoscopicsubmuscosaldissection;Submuscosaltumors;Hemorrhage
内镜粘膜下剥离术（ESD）是以内镜下粘膜切除术（EMR）为基础的一种治疗消化道早期肿瘤及粘膜下肿瘤的微创技术。对于较大及较深的上消化道隆起病变，EMR无法完整的切除病灶，有很大的肿瘤复发率[1]，ESD技术克服了EMR的以上缺点。我院开展ESD治疗上消化道粘膜下病变30例，报道如下。
1.对象和方法
1.1对象
2014年11月～2015年9月，宿迁市钟吾医院应用ESD方法治疗食管、胃粘膜下病变患者30例，其中食管病变10例，胃内病变20例；男18例，女12例；年龄25～75岁，平均58.5岁。所有患者均于ESD治疗前行微探头超声内镜及相关部位CT明确病变的起源、层次及性质，有无转移。所有患者于术前详细告知疾病的诊断、治疗过程及面临的风险，取得患者及家属同意并签署知情同意书。
1.2仪器设备
应用OlympusCV260slQ260H260电子胃镜，富士能SP-702微型超声探头，频率20MHz，NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，钛夹，圈套器，ERBEVID300D海博刀系统，ESD过程中内镜头端附加专用透明帽。
1.3ESD操作方法
1.3.1术前准备术前常规检查血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片及腹部彩超，按常规胃镜检查前准备，并于术前半小时肌注阿托品1mg及苯巴比妥0.1g。
1.3.2ESD操作步骤①标记：用氩气刀沿病灶周围0.5cm处电凝标记；②粘膜下注射：用生理盐水100ml+肾上腺素1ml+靛胭脂染色剂5ml配制液在病灶边缘标记点外侧多点粘膜下注射，病灶抬举；③预切开病变周围粘膜：用IT刀、HOOK刀沿标记点外缘预切开粘膜；④剥离病变：根据不同病灶的特点选用不同的切开刀，如Hook刀、IT刀等对病变完整剥离，剥离过程中，多次粘膜下注射；⑤创面的处理：病变切除后对创面上可见的点状出血或裸露的小血管用氩离子血浆凝固术或热活检钳进行止血处理，必要时也可应用钛夹处理出血的创面或术中出现的穿孔。
1.3.3ESD术后处理：术后禁食24小时，使用抗生素、抑酸药、止血药及维持水电解质平衡，观察患者腹痛、腹胀情况，有无消化道出血、皮下气肿及发热。术后24小时后如无出血、腹痛可进食流质，4天时进食软食，治疗后如无并发症7～8天出院。术后1个月、3个月、12月复查，观察溃疡面愈合情况及病变有无残留。
2.结果
2.1本组30例病变中，食管病变10例，胃内病变20例，26例位于粘膜肌层及粘膜下层，平均直径11mm，平均手术时间35min，ESD完整切除率100%；起源于固有肌层4例，平均直径13mm，平均手术时间50min。术中穿孔2例，都位于胃底部，术中予钛夹夹闭，术后出血2例，内科治疗后好转。
2.2术中穿孔2例（6.67％），均为胃底部起源于固有肌层的间质瘤，应用钛夹夹闭穿孔，给予胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、维持内环境稳定及对症治疗后，一周后病情好转并稳定。术后出血3例（6.67％），均为术后未遵医嘱过量运动及提前进食坚硬食物的患者，经内科保守治疗后出血停止。
2.3术后随访
平均随访3～12个月，无一例残留及复发。
3.讨论
随着内镜技术的不断进展，内镜下微创手术广泛应用于胃肠道早癌、癌前病变及粘膜下良性肿瘤。传统的EMR是通过粘膜下注射，然后用圈套器分块切除，故EMR对于局限于粘膜内的消化道肿瘤效果较好，但对于大于2cm的早期胃癌，EMR切除有较高的局部复发率[1-2]，且对于起源较深、范围较大的消化道良性肿瘤，EMR面临难以彻底切除的难题。ESD较EMR有较大的优势：可切除较大、较深的病灶；病灶切除较完整，减少术后复发；可对切除组织进行全面病理学检查；并发症少[3]。
出血和穿孔时ESD治疗的主要并发症，文献报道，胃镜治疗性操作中，ESD穿孔发生率在1.2%～5.2%[4]。病灶位于胃角、贲门下以及高位胃体等ESD技术耗时长，治疗中发生出血穿孔等并发症的概率大，对操作者的内镜技术要求高，需全面掌握内镜下止血和缝合全层缺损的技术[5]。研究表明，ESD术后迟发性出血与病变部位及创面是否使用凝固处理密切相关，而与年龄、性别等其他因素无相关性，胃下1/3的病变出血发生率明显高于胃中上部。我院开展ESD技术治疗30例患者中，发生穿孔的两例皆是位于胃底部起源于固有肌层的间质瘤。在上消化道粘膜下病变中，病变的性质和并发症发生率密切相关。如胃异位胰腺由于和周围组织粘连明显，且血供丰富，切除难度亦较高，且容易出现出血及穿孔等并发症。
术中出血应及时处理，以保证的清晰的手术视野；术中出血往往需耗费时间进行止血，盲目的止血容易导致穿孔；若术中出血量大，内镜下难以止血时需终止手术，行外科手术治疗。故ESD手术中必须有意识的预防出血的发生[6]。术中出现出血时，应用去甲肾上腺素生理盐水溶液冲洗创面，暴露出血点，对于剥离过程中较小的粘膜下层血管出血，可使用电刀头端电凝止血；较大的粘膜下血管出血，需应用热活检钳钳夹血管并提起，使活检钳远离肠壁后电凝止血；若仍不能止血，可用钛夹夹闭止血，但往往遮掩手术视野，影响接下来的剥离操作。病灶完整切除后，应用APC处理创面所有小血管，用钛夹夹闭创面，预防术后出血[7]。
当ESD治疗过程中出现穿孔时，需及时处理。由于术前禁食，穿孔引起腹膜炎往往较轻；且术中出现的穿孔一般较小，可及时应用钛夹夹闭，若遇到难以夹闭的穿孔，需外科手术治疗。术中出现穿孔的病人，经钛夹夹闭，结合术后予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、保胃等相关治疗后，一般能避免外科手术[8-10]。
ESD治疗应由有经验的内镜医生进行，行ESD治疗前，应做好全面的术前准备，认真评估出血及穿孔发生的概率，选择合适的治疗方式。若决定行ESD治疗的病例，应做好术前小结及术前讨论，准备好处理术中出血及穿孔的处理方案，准备完善后行ESD治疗，不可勉强行ESD术。此外，需和患者及家属做好沟通及交流，签署知情同意书，避免纠纷产生。
总之，ESD治疗上消化道粘膜下病变安全有效，创伤小，恢复快，并发生发生率低。且随着我院ESD技术的逐步开展，器械的升级及更新，技术的不断提高，并发症及手术时间会逐步降低，可更好的造福于病患。
【参考文献】
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