（昆明市精神病院；云南昆明650000）
【摘要】目的通过对下肺野结核的临床特点分析，以提高临床医师对下肺野结核的认识而降低误诊率。方法本文通过对31例下肺野结核住院患者的临床资料从病程、病史、体征、合并症。X线表现和实验室等方面进行分析总结。结果下肺野结核有如下特点：(1)多见于中年女性；(2)入院前平均病程为2个半月；(3)呼吸道症状明显：咯血常见；(4)X线表现多发于右肺中下肺野。单侧多于双侧。另表现为以肺段或叶分布的突变阴影；(5)外周白细胞多正常；(6)痰涂片找抗酸杆菌阳性率高。结论对下肺野症患者。若患者起病慢。病程长。周围白细胞正常，抗炎治疗无效。应怀疑下肺野结核的可能性。完善相关检查，提高对LLFTB的认识。方法对27例LLFTB患者的临床资料进行回顾性综合分析。结果8例表现为高热，19例周围白细胞总数低于10×109/L。胸部X线示：病变右侧多于左侧，最常侵犯部位是下叶背段和基底段，易同时侵犯两个以上肺叶，局部易表现为以段或叶分布的片状浸润实变影。27例行纤维支气管镜检查，19例镜下有异常改变，8例刷片抗酸杆菌阳性。结论反复查痰找抗酸杆菌和尽早行纤维支气管镜检查可帮助早期诊断LLFTB。
【关键词】下肺野结核
下肺野结核(LLFTB)指结核病变位于肺下叶、右肺中叶和左肺舌叶［1］。国内文献关于肺下叶结核的报道较多［2，3］，对单纯LLFTB的综合分析报道较少。为了解LLFTB的临床特点，我们总结分析了我院自1990年1月至1999年5月收治的39例LLFTB患者的临床资料，现报告如下。
临床资料
一、病人入选标准
1.胸部X线片或CT示病变位于一侧或双侧下肺野(肺门水平以下)。
2.痰涂片或纤维支气管镜刷片找到抗酸杆菌。
3.病理检查证实有结核结节。
4.普通抗感染治疗无效，病灶范围扩大，抗结核治疗4周以上病情好转，病灶范围缩小。
病人必需具备第一条，同时具备余下三条中的任一条，合并上肺野活动性结核者不包括在本范围内。
二、一般资料
27例LLFTB(占本院同期肺炎患者的0.6%)中，符合1、2条者18例，符合1、3条者2例，符合1、4条者7例；男16例，女23例；年龄20～70岁(平均42岁)，其中～30岁15例，～40岁6例，～50岁4例，～60岁7例，61岁以上7例。入院前病程7天～2年，平均2个半月，其中少于2周者2例，2～8周者22例(69%)，大于3周者7例(18%)。入院时被初步诊断为肺炎20例，怀疑肺癌5例，怀疑肺脓肿2例，误诊率高。有结核病史者7例，合并其他慢性疾病者11例，其中合并糖尿病3例，肝硬化1例，哮喘2例，慢性支气管炎2例。入院至确诊时间8～48天，平均18天。
三、主要症状和体征
13例有咳嗽，咳小量白色或黄色痰，无气味。午后发热16例，其中7例体温＞39℃。小量咯血2例。其他症状有体重下降5例，胸痛6例，乏力4例，盗汗4例等。
肺部体征少见，3例局部可闻湿口罗音。18例行OT或PPD检查，强阳性6例，一般阳性3例，阴性8例。
结果
一、胸部X线和CT表现(20例行CT检查)
病变侵犯右侧15例，侵犯左侧12例，侵犯双侧7例。病变涉及一个肺叶者18例，侵犯两个肺叶以上者21例。病变最常侵犯的部位是下叶背段和基底段各16例，其中单独侵犯背段11例，单独侵犯基底段5例，其次是中叶13例，舌叶7例。
胸片和CT局部主要表现为以段或叶分布的斑片状浸润实变影，共27例，其中23例病灶密度不均匀，8例伴局部肺不张；7例病灶密度均匀。7例出现空洞，直径3～4cm，壁厚，内壁凹凸不平，无液平，病灶周围炎性浸润，边界不清。2例表现为球型病灶。5例伴肺门或纵隔淋巴结肿大。纤维索条影、胸膜肥厚各2例。
二、实验室检查
24例血白细胞总数正常(＜10×109／L)，3例血白细胞总数升高(＞10×109/L)。血沉增快(＞20mm/h)21例，范围25～115mm/h，平均54mm/h。痰涂片找到抗酸杆菌9例。
三、纤维支气管镜(简称纤支镜)检查
25例行纤支镜检查，22例肉眼镜下有异常改变，表现为粘膜充血、水肿23例，分泌物增多17例，粘膜肥厚8例，粘膜糜烂、易出血4例，管腔狭窄2例，息肉1例。其中8例分泌物刷片找到抗酸杆菌。
讨论
国内外文献报道，LLFTB的发病率占总肺结核的2%～7%［4］，由于症状不典型，常被误诊。本文资料显示，27例LLFTB入院时初步诊断为肺炎、肺脓肿和肺癌者17例，误诊率高。
单纯发生于下肺野的结核，其发病机制一般认为是由于肺门淋巴结结核破溃到支气管，经支气管播散引起下肺野结核。另外，肺门淋巴结结核淋巴液逆流，也可引起下肺野结核。
我们的资料显示，LLFTB发病女性稍多，共11例，Sequrra等报道女性发病率高，占72%，但Berger等［4］报道男性发病率高，占63%，各作者报道结果不一致。从发病年龄看，多数作者报道年轻人好发，如Parmar［1］报告了50例LLFTB患者，年龄均在35岁以下；Berger等［4］报告40岁以下发病占59%，但Chang等［5］报告40岁以上发病占53%；我们的资料显示，20～30岁是发病高峰，40岁以下发病占53%。LLFTB更易合并其他慢性疾病，Aktogu等［6］报告5480例肺结核患者，合并其他慢性疾病者占16%。我们的资料显示，33%的患者合并其他慢性疾病。
我们的资料还显示，LLFTB的临床症状与典型肺结核比较无明显不同，但上肺结核高热少见，而本组患者高热者(T＞39℃)9例(23%)，胸片均显示片状实变影。LLFTB更易合并支气管内膜结核，以前文献［7］报道可达42%～90%，本资料显示28例(93%)支气管粘膜有异常表现，13例纤支镜刷片找到抗酸杆菌，阳性率43%。
下肺野结核的胸部X线表现，多数作者报道右侧发病多于左侧，也有作者报道无左右差别。我们的资料显示，右侧(17例)比左侧(15例)稍多，累及双侧7例，病变易侵犯两个肺叶。多数作者认为下肺野结核常累及下叶背段，本资料显示，病变最常累及下叶背段和基底段，其次是中叶，最后是舌叶。与上肺结核比较，下肺野结核易表现为以段或叶分布的片状实变影。有作者报道下肺野结核易出现空洞，达48%，本资料有7例(18%)出现空洞，比率较低。
痰涂片找到抗酸杆菌是诊断肺结核最简单、快速的方法，但阳性率低，本资料痰菌阳性率44%，结合纤支镜刷片检查，阳性率提高到87%。
总之，单纯肺中下野肺结核易于误诊。下野肺结核由类似肺炎表现：发热，下肺野阴影，百分增高或不增高，常误诊为肺炎，临床常在非抗结核抗生素治疗无效才考虑下野肺结核：肺不张的病因肿瘤占首位，临床上多考虑肺癌；大咯血伴下叶阴影常误诊为支扩伴肺炎。我们认为下扉野结合误诊原因：（1）过于肯定影像分析而忽视了细菌学及病理学证据；（2）不能及时动态观察影像学改变延误诊断；（3）对于下叶基底段、心缘旁、中叶、下叶背段结核病变，胸片上不易辨别，而忽视了CT检查。为避免下肺野结核的误诊，应注意：（1）持续发热不退，抗炎治疗效果差，肺内阴影不吸收，应考虑结核可能；（2）伴咯血，胸片、CT影像上有带卫星病灶的空洞形成，应积极行痰核酸染色检查；（3）积极行纤支镜检，刷片病理予以确诊。下肺野结核特殊的发病部位，使其具有易咯血、形成空洞、菌阳、合并气管内膜结核等特点，其特殊的影像学表现易造成误诊。
?参考文献
1.ParmarMS.Lowerlungfieldtuberculosis.AmRevRespDis,1967,96:310.
2.周校堂，程家永，下肺野结核的诊断体会，临床肺科杂志，2007.12（6）:616.
3.唐超、不典型肺下叶结核17例误诊分析，临床肺科杂志，2006.11（1）:123.4.陈文明、汤志坚，王利芳，37例经纤维支气管镜诊断支气管结核临床分析，临床肺科杂志，2007.12（6）:622.
5.AktogoS,YorganciogluA,CirakK,etal.Clinicalspectrumofpulmonaryandpleuraltuberculosis:areportof5480cases.EurRespirJ,1996,9:2031.
6.ChangSC,LeePY,PerngRP.Thevalueofroentgenographicandfiberbronchoscopicfindinginpredictingoutcomeofadultswithlowerlungfieldtuberculosis.ArchInternMed,1991,15:1581.