（大同市第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科山西大同037008）
【摘要】目的：研究鼻内镜下多种入路切除上颌窦良性占位性病变的方法及术后疗效。方法：采用鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术、鼻内镜下中下鼻道联合上颌窦开窗术、鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术、鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术、鼻内镜下泪前隐窝入路切除上颌窦肿物等多种入路对53例上颌窦良性占位性病变进行手术治疗。结果：除2例上颌窦后鼻孔息肉和2例内翻性乳头状瘤复发，经再次手术治疗痊愈外，其他患者均无复发。结论：根据上颌窦发育状况、上颌窦良性占位性病变的生长部位及不同临床特点,采用不同手术入路既可有效治愈上颌窦病变,同时可最大限度地减少手术创伤。
【关键词】鼻内镜；上颌窦；良性占位；手术进路
【中图分类号】R739.62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）09-0121-02
上颌窦良性占位性病变是耳鼻喉科的常见疾病之一,处理上颌窦病变的手术径路也有多种,采取什么入路，对于手术成功与否及患者的术后疗效都至关重要。在传统治疗上颌窦病变的手术入路主要采用经典Caldwell-Luc术式和鼻侧切开术，此种术式优点是视野较好，除上颌窦前壁外，其余各壁均可明视，但手术创伤大，术中出血较多，术后易出现面部肿胀麻木、疼痛、瘢痕等不良反应。由于上颌窦的解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有一些无法窥及的需处理的区域，随着鼻内镜技术的发展，出现了很多微创手术入路如：鼻内镜下单纯上颌窦口的开放以及联合手术入路等，并逐渐取代了传统的上颌窦手术。正确地选择手术入路对提高上颌窦病变的治愈率有帮助,笔者对2010-2015年在我院进行的鼻内镜下上颌窦手术进行分析,报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
53例上颌窦良性病变患者，男29例，女24例，平均年龄36.4岁。其中，上颌窦真菌球15例，上颌窦囊肿8例(含牙囊肿3例)，后鼻孔息肉7例，单纯慢性上颌窦炎14例，上颌窦出血坏死性息肉4例，内翻性乳头状瘤5例。所有患者术前行鼻窦CT检查，包括水平位及冠位，部分行鼻窦MR检查，如内翻性乳头状瘤、出血性坏死性息肉的患者。
1.2手术方法
1.2.1经中鼻道入路的鼻内镜手术：使用0°内镜，首先切除钩突，扩大上颌窦自然开口，必要时更换30°内镜，清除窦内病变，采用此种入路的共33例，包括单纯慢性上颌窦炎14例、上颌窦真菌球15例，内翻性乳头状瘤2例，后鼻孔息肉2例。
1.2.2下鼻道上颌窦开窗；或联合中鼻道入路的鼻内镜手术:在距下鼻甲前端约1.5～2cm处切除下鼻道外侧骨壁以及对应的黏膜，开窗大小应随病变大小而变化，尽量使其开大，以便有充足视野，并向前尽量延伸，联合中鼻道入路时，切除钩突，扩大上颌窦自然口，经过此种入路或联合入路，用内镜清除上颌窦病变，共14例，包括局限于上颌窦底部的黏膜囊肿3例、上颌窦粘液囊肿2例，出血性坏死性息肉4例，后鼻孔息肉5例。
1.2.3经鼻腔外侧壁入路的鼻内镜手术：该手术方法主要分为3步，首先沿下鼻甲前缘自上而下纵行切开至鼻底，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨性附着部前端，逐渐向后剥离，显露上颌窦自然口或开窗口前缘，在剥离的过程中，要小心保护下鼻甲及鼻腔黏膜。其次暴露上颌窦，在这个过程中，要以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用骨凿自梨状孔缘后方将上颌窦内侧壁凿除，并以下鼻道顶部鼻泪管开口作为标志，去除骨质开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，使其形成膜性鼻泪管下鼻甲瓣，将其内移，暴露上颌窦，在此步骤中，对于鼻泪管的保护尤为重要。最后，去除上颌窦内病变，并将鼻泪管下鼻甲瓣复位，采用此种入路的共有6例，其中上颌窦含牙囊肿3例，内翻性乳头状瘤3例。
2.结果
对于上述患者随访6月-2年，除2例上颌窦后鼻孔息肉和2例内翻性乳头状瘤复发，该2例上颌窦后鼻孔息肉采用常规中鼻道入路，术后半年复发。内翻性乳头状瘤1例采用中鼻道入路，1例采用经鼻腔外侧壁入路，1年后复发。经再次手术治疗痊愈外，其他患者均无复发。所有患者无术后并发症。
3.讨论
上颌窦良性占位病变为鼻科常见疾病之一，传统手术主要采用经典Caldwell-Luc术式和鼻侧切开术，但手术创伤大，术后易出现面部肿胀麻木、疼痛、瘢痕等不良反应。随着鼻内镜手术日臻完善，大部分上颌窦病变均可在鼻内镜下完成。本组入组病例约62.26%采用传统中鼻道上颌窦开窗进路，中鼻道联合下鼻道联合进路的约有26%，其余病例采用鼻腔外侧壁切除入路。故笔者认为：大部分上颌窦良性占位病变可通过中鼻道入路手术，且此种入路更符合上颌窦解剖及生理功能。但是如果上颌窦气化程度好，且病变位于一些“死角”，如有3例含牙囊肿及位于上颌窦底壁的黏膜囊肿，内翻性乳头状瘤以Krouse分期T2期2例，T3期3例，上颌窦后鼻孔息肉有源自上颌窦后壁，前下壁。在手术中，这些情况上颌窦存在内镜下观察不到或无法顺利处理的“死角”，即上颌窦解剖上存在的几个隐窝：泪前隐窝、前后牙槽隐窝和颧隐窝。Hosemann等[1]把临床常规的用于上颌窦手术的器械经中鼻道上颌窦开窗，或辅助下鼻道上颌窦开窗后，尝试这些器械的能力，发现从30°～70°镜下观察，泪前隐窝前牙槽隐窝，包括上颌窦内壁前下及底壁前部，尤其在气化比较好的情况下，常规器械无法观察到或处理，下鼻道开窗后的作用甚微。周兵等[2]报道了鼻内镜下经泪前隐窝切除上颌窦病变的新方法，即经鼻切开鼻腔外侧壁，开放泪前隐窝后进入上颌窦，保留鼻泪管和下鼻甲。该术式的优点是视野宽，充分暴露泪前隐窝、齿槽隐窝，使上颌窦内无死角，另保留鼻泪管和下鼻甲，维护鼻腔和泪道的结构和功能，而且避免了面部切口和瘢痕，术后并发症少，在内镜清晰的视野下，能够很好的分辩肿瘤生长起源及范围，做到彻底切除，避免复发。故上述病例采用了中鼻道联合下鼻道入路或鼻腔外侧壁切除入路，且采用下鼻道入路或联合中鼻道入路，均于下鼻道留有开窗，笔者认为更利于引流及术后鼻内镜复查。本组复发的为2例后鼻孔息肉及2例内翻性乳头状瘤患者，采取再次手术清理，再次手术中均采用中鼻道联合下鼻道入路，术后无再次复发。可见，在鼻内镜下处理上颌窦良性占位性病变时，术前根据影像学资料，判断上颌窦气化程度、病变大小及所在部位，采取何种手术入路去除病变，对于患者的手术疗效及减少术后并发症有着至关重要的意义。
【参考文献】
[1]韩德民，周兵.鼻内镜外科学第二版，人民卫生出版社.
[2]周兵,韩德民,崔顺九等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华儿鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42（10），743-748.