（黑龙江省医院150036）
摘要：目的研究分析经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法此次研究的对象是选择如我院治疗的101例经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者，将其临床资料进行回顾性分析，并对术前、术后及术后1月分别行视觉模拟评分（VAS评分），对术前与术后3月行腰椎ODI功能评分。结果101例均完成手术，其中出现1例术后椎间隙感染，经处理后感染控制，有1例患者术后症状反复，经脱水消肿对症治疗症状缓解。总体观察，术后即时、术后1月VAS评分均较术前显著改善P<001，术后1月较术后即时VAS评分亦有显著改善P<001，术后3月ODI功能评分较术前显著改善P<001。结论经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有良好的临床疗效。
关键词：经皮椎间孔镜技术；TESSYS技术及PEID技术；腰椎间盘突出症；疗效分析
Abstract：ObjectiveToinvestigateandanalyzetheclinicalefficacyofpercutaneoustransforaminallenstechniqueinthetreatmentoflumbardischerniation.Theobjectofthisresearchmethodischosenasthe101casesinourhospitalfortreatmentofpercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyfortreatmentoflumbardischerniationpatients，aretrospectiveanalysisofthepreoperative，postoperativeandJanuaryrespectively，visualanaloguescore（VASscore），thepreoperativescoreandMarchODIlumbarfunctionafteroperation.Results101caseswereoperatedon，ofwhich1caseshadpostoperativeinfectionoftheintervertebralspace，andtheinfectionwascontrolledaftertreatment.Therewere1caseswithrepeatedsymptomsaftertreatment.Thesymptomswerealleviatedbydehydration，swellingandsymptomatictreatment.Overallobservation，theimmediateandpostoperativeVASscoresinJanuaryweresignificantlyimprovedcomparedwithpreoperativeP<001，andafterJanuary，theimmediateVASscoreimprovedsignificantlyafterP<001，andtheODIfunctionscoreimprovedsignificantlyafteroperationinMarchcomparedwiththepreoperativeP<001.Conclusionthetreatmentoflumbardischerniationwithpercutaneoustransforaminaldiscectomyhasgoodclinicalefficacy.
Keyword：percutaneoustransforaminalmirrortechnique；TESSYStechnologyandPEIDtechnology；lumbardischerniation；efficacyanalysis
腰椎间盘突出症为临床多发病。目前保守治疗仍是治疗腰椎间盘突出症的最主要治疗方法，但针对保守治疗无效患者，微创手术已经成为临床研究热点。经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术（PELD）越来越得到临床医生的认可，近年来手术技术突飞猛进，治疗效果明确。该手术方式具有创伤小，术中X线透视少，术者及患者术中X线照射剂量低等优点。本科自2015年3月—2016年3月共开展经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术101例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共101例患者，其中男65例，女36例，男性年龄在26～69岁之间，平均年龄43岁，女性年龄在23～78岁之间，平均47岁。101例患者中，L4/5椎间盘突出患者54例，L5/S1椎间盘突出患者44例，L4/5、L5/S1间盘突出者3例。其中左侧突出64例，右侧突出37例，采用侧后路经椎间孔入量椎间孔镜下椎间盘摘除术为97例，后路椎板间入路4例。手术时间最短50分钟，平均在（9655±3393）min，术中出血0～30mL之间，平均（1301±911）mL。麻醉方式选择：局麻44例，硬膜外麻醉57例。手术适应证选择：经CT或MRI证实的单节段软性椎间盘突出引起的神经根症状，伴有椎间盘突出的中度椎管狭窄或侧隐窝狭窄。相对手术禁忌证：无根性症状的腰椎间盘突出，严重的椎管狭窄，慢性腰背痛，由椎管狭窄而非腰椎间盘突出引起的根性症状、感染、肿瘤、马尾综合症、无痛性运动功能减退如足下垂等[1]。
1.2术前准备及手术方法
1.2.1术前准备术前常规作腰椎正侧位和动力位X线片以及CT、MRI检查，了解有无腰椎不稳、椎间盘退变程度，利于确定术中穿刺靶位。术前晚清洁灌肠，术前30min静滴抗生素。
1.2.2手术方法椎间孔入路（TESSYS）：患者俯卧于可透视手术床上。常规C臂机正侧位透视，确定节段、手术间隙及穿刺点。（突出髓核）。进针点与棘突旁开的距离L4/5为11～14cm，L5/S1为12-16cm。L5/S1要标记髂棘，进针点紧贴髂棘线。1%利多卡因局部浸润麻醉，选用18号穿刺针，向目标穿刺点穿刺，经过Kambin安全三角区指向突出髓核。插入穿刺针后，C臂机透视明确位置。推入造影剂约2mL（亚甲蓝：碘海醇=1：1），C臂机透视见造影剂观察造影剂渗透情况，再从穿刺点切开约08cm切口，经导针置入扩张管，沿着扩张管置入工作套管，插入全内窥镜，连接冲洗液，通过视频监视用髓核钳取出染色的变性髓核组织。观察神经根减压彻底，硬膜有搏动，向目标穿刺点穿刺拔出器械，切口皮内缝合。术后常规脱水消肿对症治疗，卧床休息1d，第2天佩戴腰围下地行走，渐进性增加活动量。
椎板间入路（PEID）：定位后取棘突旁开10cm，沿穿刺针插入导丝，沿导丝逐级进入扩张导管，工作套管，拔出穿刺针，插入全窥内镜，确认位于黄韧带之外，剪开咬除部分黄韧带，术中术者利用射频探头切除硬膜外脂肪及血管来辨认神经根、硬膜囊及髓核，暴露清晰后，进行突出髓核摘除。术后处理同椎间孔入路。
1.3疗效评定评定术前及术后即刻、术后1个月时进行视觉模拟疼痛评分（VAS），术后3月行腰椎ODI功能评分判定疗效，分值越高代表功能障碍越重。统计学方法VAS与ODI评分采用SPSS180统计软件进行配对t检验分析，P<005为有统计学意义，P<001为具有显著统计学意义。
2结果
101例均顺利完成手术，其中出现1例术后椎间隙感染，经再次椎间孔镜下冲洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。处理该椎间隙感染周期长达3月。有1例患者术后患者疼痛明显缓解，约半月后患者突发腰痛加重，给予卧床休息，脱水消肿后症状大部分缓解。总体分析，术后即时、术后1月VAS评分均较术前显著改善P<001，术后1月较术后即时VAS评分亦有显著改善P<001，提示患者术后疼痛仍有一个持续的缓解。术后3月ODI功能评分较术前显著改善P<001。
3讨论
3.1根据中医理论结合现代医学研究治疗腰椎间盘突出症祖国医学一般将腰椎间盘突出症归在“痹症”讨论范畴，《黄帝内经》提出“腰为肾之府，转摇不能，肾将疲矣”。“风寒湿三气杂至，合而为痹”。现在认为髓核突出压迫神经根水肿是根性痛主要原因。姜宏教授在辨证基础上加用利水中药，取得良好疗效，本病例中，患者行椎间孔镜治疗前后，部分病人亦常规服用中药汤剂，本研究未纳入中药治疗内容，故不作深入讨论。
3.2经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效及优势腰椎间盘突出是引起的腰腿痛主要原因，且发病年龄年轻化趋势加大。严重影响患者生活工作学习。腰椎间盘突出症常见于L4/5和L5/S1节段，主要由于化学性炎性物质导致腰痛，或者髓核突出压迫神经根引起机械性压迫根性疼痛。保守治疗无效的患者可以考虑实施手术。传统的手术治疗包括后路切开椎板开窗髓核摘除，一般适用于年轻患者，相对来说手术创伤较大，常规采用全麻，需椎旁肌剥离，椎体附件后方结构破坏，这些操作或可能引起因失神经支配或肌力减弱所引起的腰背痛，且围手术期管理要求较高，住院周期较长。有临床研究报道，内镜手术与开放微创手术临床结果比较，内镜手术优势明显[2]。
现今，经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术成为微创治疗腰椎间盘突出引起根性症状保守治疗无效患者的首选治疗方法。该手术创伤小，疗效可靠，一般术后第2日即可下地行走，且无需拆线，住院周期大大缩短。周跃等[3]应用椎间孔镜YESS技术和TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，YESS手术组优良率875%，TESSYS手术884%本院TESSYS技术及PEID技术开展经皮椎间孔镜椎间盘摘除术101例，从患者术后与术前疼痛VAS疼痛评分及ODI功能评分来看，术后腰腿痛症状改善明显。短时间内生活质量有了较大提高。在一定程度上短期恢复了患者步行能力。而术后各随访时间点比较来看，说明采用该术式近期疗效尚稳定。术中行髓核过程中患者腿部疼痛即有逐渐缓解，术中可查直腿抬高试验，随着突出髓核的摘除，神经根压迫亦得到了即刻解除。
3.3术中术后并发症及处理一例患者术后患者疼痛明显缓解，约半月后患者突发腰痛加重，无外伤及过度劳累等诱因。复查MRI示原突出节段（L4/5）巨大椎间盘突出，与术前MRI比较，突出物突出方向及大小形态均不一致，结合术中取出较大髓核考虑，再次腰痛原因为1由于术中髓核摘除过多导致椎间一定程度失稳出现新的突出，2局部血肿压迫神经根所致。后经甘露醇，地米等对症治疗，患者再次入院次日腰痛即明显缓解，直腿抬高达70°。给予保守对症治疗后好转出院，随访1月未再次出现腰痛。笔者认为术中髓核摘除量是非常重要的，笔者的经验是根据术前影像学检查（结合既往开放手术经验）判断突出物的实际大小，二是根据术中神经根松解程度决定，后者主要观察硬膜搏动情况。其中第二点在术中操作时更具有参考价值。
另外，笔者术后出现一例椎间隙感染，经再次椎间孔镜下冲洗，置管灌洗引流2周，敏感抗生素使用后感染控制。处理该椎间隙感染周期长达3月。椎间隙感染一旦发生难以控制，且无较好的治疗方法，易产生较严重后果，应积极预防感染并发症。现常规冲洗液加入庆大霉素术中冲洗，常规使用抗生素72小时。
3.4麻醉方式的选择关于椎间孔镜手术麻醉方式选择，刚开展此类手术时，多采用硬膜外麻醉，但手术时间较长，主要由于术者操作时需对神经根作仔细辨认，且无法与患者做出交流，束缚术者操作进程。后逐渐采用局麻进行手术，患者满意度高。局麻手术，患者是清醒的，当手术操作触及到神经根时，患者会做出反应，提醒术者，对手术安全性有了较大提高。并且笔者认为，患者术中与术者的交流，对术者起到鼓舞作用，增强术者信心。因此，椎间孔镜手术一般局麻可以完成，术者与患者可以术中进行交流，了解患者症状变化，可以根据患者术中情况判断神经根松解及减压效果，且可以避免误伤，手术安全性高。术后无需麻醉复苏。
3.5手术入路的选择在入路选择方面，常规开展的是侧后入路，包括TESSY和YESS入路技术，两者区别在于YESS是一种由内向外途径，TESSY技术由外向内，本院侧后路经椎间孔入路采用TESSY技术。但针对一些高髂棘的L5/S1椎间盘突出，也采用后路经椎板间隙入路，本组病例有4例采用后路经椎板间隙入路治疗高髂棘L5/S1椎间盘突出。在实际操作过程中，患者术中疼痛较剧烈。需辅助术中麻醉镇痛。
3.6手术适应症的选择本组病例年龄最轻为23岁，最大为78岁。年龄目前不是选择该手术的决定因素。只要诊断明确，影像学及临床体征一致性高，患者根性症状明确，无明显失稳，椎间孔镜下髓核摘除术都可以作为年龄较大患者保守治疗失败病例患者的一种治疗方式。
综上研究证实，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术是一种针对保守治疗失败的椎间盘突出症患者可靠的治疗方式，手术创伤小，住院周期短，患者生活质量恢复较快。但是，椎间孔镜作为一种较新型的治疗方法，要求临床医师经历较严格的规范操作训练，学习曲线相对较长，对临床医师有较高的临床技术及经验要求。此外，本研究缺陷在于随访周期较短，无远期随访结果，有待进一步研究观察。
参考文献
[1]Kai-UweLi，Sang-HL，MennoI著脊柱内镜外科学[M]，马辉，付强主译上海：上海科学技术出版社，2014：130
[2]HermantinFU，PetersT，QuartararoL，KambinPAprospective，randomizedstudycomparingtheresultsofopendiscectomywiththoseofvideo-assistedarthroscopicmicrodiscectomy[J].BoneJointSurgAm1999；81：958-65
[3]周跃，李长青，王建，等椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30（3）：225