（苏州市广济医院江苏省苏州市215000）
背景：跌倒是住院患者常见的意外事件之一,不仅增加患者的痛苦和经济负担,还容易造成医患纠纷[1]。精神科患者由于其特殊的精神症状，加之抗精神病药物的使用而成为易发生跌倒的人群之一。又有文献报道65岁以上老年人每年约有1/3的人跌倒一次或多次,并随年龄增加而增加。跌倒是我国65岁以上老年人的首位伤害[2]。因此老年精神疾病患者一定是跌倒的高危人群。精神衰退，性格违拗，认知理解能力下降，不配合护理，长期服用抗精神病药物，运动平衡能力下降，合并高血压、糖尿病、骨质疏松等躯体疾病，均构成了老年精神病患者跌倒的高危因素。另外由于精神科治疗的特点，病人的抗精神病药物服用主要集中在晚上，有些还合并使用镇静催眠药物导致患者跌倒的高危时间段集中在晚上或夜间。
计划阶段P
1、现状分析
我四病区共收治60名精神病患者，平均年龄59岁。均是长期住院的患者，平均住院时间8.3年。
其中大部分是精神分裂症患者，主要存在病程长、精神症状顽固存在、自理能力衰退、年老体弱、多合并躯体疾病，跌倒风险高的特点。自2018年1月至2018年7月共发生了2起跌倒的不良事件。
通过分析讨论发现：这两起跌倒均是年龄>65岁的精神分裂症患者，均合并躯体疾病（一名患者合并有骨质疏松、高血压，另一名患者合并糖尿病）；两名都是性格偏执，不容易接受他人的意见建议，对跌倒危险因素认识不足；跌倒时间均是发生在夜间，跌倒地点都是在卫生间；跌倒的后果是一名患者尾骨骨折，另一名患者右眼角、颧骨处皮下出血、淤青。监控查看事件经过时发现这两名患者入厕前均存在困倦、步态不稳的现象。
由于抗精神病药物治疗的特点，用药主要集中在晚上，因此患者白天与夜间的跌倒危险因素是有所区别的。而护士没有观察评估出患者服药后夜间起床过度困倦这一状态，因此跌倒的防范措施没有跟上。病房在防范患者夜间跌倒方面欠缺具体的管理措施。各种原因综合起来导致了这两起跌倒的发生。
2、原因分析
3、目标确定：建立重点环节的防跌倒专项管理措施，降低夜间患者跌倒发生率。
4、制定改进措施
改进措施一：完善卫生间安全设施
改进措施二：加强对患者防跌倒健康知识宣教，提高患者对跌倒危险因素的认识。
改进措施三：设立重点病室，实行防跌倒患者的集中管理；
改进措施四：全面评估患者夜间跌倒风险，建立专门针对夜间患者防跌倒的措施并督促落实。
执行阶段D
改进措施一：完善卫生间安全设施
1、讨论卫生间需要的辅助设施数量、安装位置，积极听取患者意见；
2、联系后勤保障部，申请卫生间安装扶手。
改进措施二：加强对患者防跌倒健康知识宣教，提高患者对跌倒危险因素的认识。
1、召开病人座谈会，进行跌倒的安全警示教育；
2、病区宣传栏制作“预防跌倒”知识的专题海报。
3、录制了起床三部曲等改变体位时的防跌倒宣教视频资料，定期播放。
4、责任护士开展口头和书面相结合，个性化宣教和集体讲座相结合的防跌倒宣教形式。
改进措施三：设立重点病室，实行跌倒高风险患者的集中管理；
1、统计骨质疏松患者、夜间跌倒高风险患者，解释集中管理、看护的意义；
2、将跌倒高风险安置于离护士站最近的第一间病室，方便护士看护；
3、将骨质疏松患者统一安置在离厕所较近的第三间病室；
4、在这两间重点病室门口设立值班岗位；中夜班护士除巡视以外均在第一间病室门口，护工在第三间病室门口；目的是方便看护、观察患者，及时为患者提供帮助。
改进措施四：全面评估患者夜间跌倒风险，建立专门针对夜间患者防跌倒的措施并督促落实。
1、召开病人座谈会，访谈患者，了解、记录患者夜间起床次数、起床时困倦程度、需要何种帮助；
2、中夜班连续半个月观察并记录患者起床次数、起床时的状态（步态、困倦程度）、入厕后的大便小便情况；
3、将上述统计结果反馈给相应的床位医生，为进行相应的药物调整提供意见建议；
4、针对上述统计结果，制定夜间患者如厕的防跌倒分类管理方案；
（1）夜间频繁小便的患者，限制睡前及夜间的饮水，做好宣传解释；
（2）服用通便药物导致频繁凌晨大便的患者，与床位医生联系，调整患者服药时间，一般改成早上服用，睡前大便。
（3）根据患者情况实行搀扶入厕、跟随入厕、关注提醒等分类管理措施；如步态不稳、特别困倦的跌倒高风险患者必须搀扶如厕；
5、中夜班护士做好观察与评估，及时发现跌倒高风险患者，及时纳入我们的专项管理措施之中。
检查阶段C
经过上述防跌倒措施的落实和实施过程中的不断改进，自2018年8月至今，未再发生患者夜间起床跌倒事件。9月份卫生间扶手全部安装到位；
病区每月的病人座谈会上护士长、护理组长共同评估、反馈患者对跌倒危险因素的认识及防跌倒措施的掌握情况，并进行正性鼓励。通过评估与反馈来了解责任护士的防跌倒宣教落实情况。
定期通过监控回放查看来了解中夜班护士对患者进行防跌倒分类管理措施的落实情况。
处理A
1、标准化
1)骨质疏松患者集中同一病室，跌倒高风险患者集中一室，专人看护管理；
2)对患者夜间困倦程度、步态稳定与否、起夜次数等方面进行评估，评估出的跌倒高风险患者进行分类管理；
3)建立防跌倒宣教图册、防跌倒音频、视频资料，定时播放，供患者及陪护人员学习，提高防范风险意识和知识掌握。
2、护士对患者出现易致跌倒的新危险因素，在风险防范意识和防范措施上未及时跟进和进行效果评价。患者因病情及治疗的变化，跌倒风险程度及跌倒发生的高危时间段发生变化，护士没能及时跟进落实跌倒的防范措施。例如13床患者提前服药护士没有及时安排患者洗漱，导致病人药效上来困倦状态下再去洗漱而发生跌倒事件。为此我们又进行了一系列的整改。
参考文献：
[1]陶筱琴,端木欣荣,陈恬茵,等.住院精神病患者跌倒高危因素研究[J]中国护理管理,2011,11(9):42-45.
[2]刘文凤,段桂香,马雄英.综合护理干预对住院老年精神障碍患者跌倒的影响[J].护士进修杂志,2015,30(14):1274-1275.