赵焕章
(梨树县十家堡镇三家子卫生院吉林梨树136501)
【关键词】高血压；老年；降压药；合理用药
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0164-02
随着我国人口老龄化成都的逐渐加剧和期望寿命的延长，老年高血压的绝对数量和患病率、病残率和病死率水平也随之增长，如何防治老年高血压，提高生活质量是亟需解决的问题。做好这项工作，可以很好地解决由此带来的家庭和社会问题。因此，对于老年人理想的抗高血压药物应具有效降压、耐受性良好、使用方便且对代谢无明显影响等特点，最大限度地降低患者心脑血管疾病发病率和死亡率，达到防治脑卒中、冠心病、心力衰竭和终末期肾病，提高生活质量的目的。现将老年高血压的合理治疗及其常用降压药物的合理选择阐述如下。
1.临床治疗
1.1治疗原则阻止和延缓血管病变，将心脑血管事件的发生率和病死率降到最低水平是老年高血压患者降压治疗的最终目标，应遵循的基本原则包括。
缓慢降压：是指降压的速度不应过快，建议从未用药老年患者从低剂量的钙通道拮抗剂开始应用，逐渐增至常规剂量，以血压不快速降低可耐受为原则。
稳定降压：是指鉴于老年人血压易波动的特点，应尽可能选用长效降压药物，联合用药是重要选择。
综合降压：是指不仅应有效降压，还应一并治疗老年患者合并的糖尿病、高脂血症、冠心病等慢性非传染性疾病，应考虑不同降压药与不同合并症及联合用药之间相互影响以及可能带来的益处和风险。
个体化降压：是指在降压中应综合评价老年高血压患者各相关靶器官功能，重视降压治疗中保护相应靶器官，选用降压药物应讲究个体化。
1.2药物治疗临床使用的所有降压药物均可用于老年性高血压的治疗，应强调个体化差异。根据患者是否并存其他心血管病的危险因素和靶器官损害情况，尽可能选用降压效果好，副作用小的药物，且从小剂量开始，依据血压变化情况随时调整用药剂量和时间。
除非为轻度高血压，一般均强调联合用药，以达到降压效果最佳、预防和降低药物不良反应发生率的目的。一般选择血管紧张素转化酶抑制剂和钙通道拮抗剂联合用药方案，用药剂量因人而异，不能强求一律。
要严格掌握药物降压治疗的时机，要特别强调饮食和体育锻炼等非药物降压治疗的作用。老年高血压病人如只收缩压增高，一般选用噻嗪类利尿药即可。
当治疗无效时，应采用联合用药或阶梯治疗方案。当患者降压药物治疗无效，且长期或严重高血压而无耙器官损害时，要考虑假性高血压的可能。单药治疗许多老年高血压患者很难使血压达标，联合用药治疗应作为一线选择。
当患者接受降压治疗出现持续性诊室血压升高且缺乏高血压靶器官损害的表现，还需与假性高血压鉴别，有必要进行相关的辅助检查。
2.利尿剂和钙通道拮抗剂
2.1利尿剂大量实验和研究证明，利尿剂的合理使用可以减少心血管的患病率和病死率；尤其在心力衰竭预防方面，利尿剂优于其他降压药物。噻嗪类、袢利尿药和保钾利尿药是现应用于临床的主要利尿剂，这些药物对充血性心力衰竭都有较好的疗效，氯噻嗪和吲哒帕胺最常用的药物。
老年单纯收缩期高血压，袢利尿剂对肾功能不全，保钾药对心梗后的降压治疗应首先考虑使用噻嗪类利尿剂，但不能用于痛风，保钾药不能用于高血钾病人。
高血压患者不能理想控制血压时，利尿药配伍禁忌证少，可联合使用β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂和钙拮抗剂等降压药；同时，利尿药是水肿或钠负荷增加高血压患者的降压治疗不可替代的药物，此类药物价格低廉，药效明确，在临床上可予广泛应用。
2.2钙通道拮抗剂此类药有维拉帕米、加洛帕米等苯烷胺类降压药，地尔硫卓类虽有降压作用，但因不良反应和禁忌证较多，一般不用于降压治疗。硝苯地平、尼卡地平、非洛地平和氨氯地平等二氢吡啶类降压药临床应用较为广泛。
硝苯地平作用时间短，往往对下半夜及清晨高血压无效，拜心通、伲福达等长效剂型弥补了其不足，且能选择性扩张心脑肾血管，是目前治疗冠心病、高血压和脑血栓较好的药物。
非洛地平和氨氯地平属于第三代钙通道拮抗剂，氨氯地平半衰期长达35～50h，对老年高血压可产生有效持久的降低血压作用，并明显降低运动时收缩压，对血脂血糖代谢及心功能均无不良影响，反而会增加胰岛素敏感性，保护肾脏，更适合有肾脏损害的高血压患者。
3.α和β受体阻滞剂
3.1α受体阻滞剂α受体阻滞剂主要适用于合并前列腺增生及高血脂的老年高血压患者，但此类药物可以降低压力感受器的功能而常常引起体位性低血压。
应限制使用哌唑嗪，因为可引起老年人严重的体位性低血压。所以不应该将此类药单独用于治疗老年性高血压，尤其是左心室收缩功能异常者。
3.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂可增加左室射血分数，减轻患者左室扩张，降低充血性心力衰竭和心肌梗死的并发症和死亡率。对心肌梗死后、心绞痛、快速心律失常、充血性心力衰竭等高血压病人，可考虑使用β受体阻滞剂。
合并有心力衰竭、心动过缓、动脉粥样硬化性血管闭塞病变、糖尿病或糖耐量减低的老年高血压者，应限制或谨慎使用β受体阻滞剂。
4.血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂
4.1血管紧张素转换酶抑制剂该类药物对充血性心力衰竭、心梗后、左室功能不全、非糖尿病性肾病和I型糖尿病肾病及蛋白尿等具有确切的疗效，尤其在延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全降压治疗上优于其他降压药，但可出现咳嗽、血钾升高和血管性水肿等不良反应，此类药不适用于高血钾和双侧肾动脉狭窄。可与利尿剂和钙通道拮抗剂联合使用。
4.2血管紧张素受体拮抗剂该类药物具有肾脏保护和预防脑卒中作用，适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，尤其是老年或有肾功能不全的高血压患者。此类药的不良反应轻微，常见有头痛、头晕，亦可发生与剂量有关的低血压。此类药物可产生24h的平稳降压效果，且降压作用与人体血压自然的昼夜节律相一致。但对严重高血压患者来说，需要联合应用其他降压药物，以达到更好的降压疗效。
老年高血压患者必须遵医嘱终生服药，积极做好自我护理，根据病情变化定期不定期复查相关生理生化项目，及早发现、早期诊断和早期治疗并发症和继发症，控制血压在适宜范围内，保证患者身心健康。
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