温世春（山西大同矿区新平旺社区卫生服务中心037003）
【中图分类号】R256.23【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0436-02
不寐又称“少寐”、“不眠”，古代文献有称为“不得卧”或“不得暝”等。临床表现是经常不能获得正常得睡眠而言。现代医学往往使用镇静催眠药物，轻者可取效于一时，重者长期使用易产生抗药性、成瘾性。本人临床时深知不寐患者之痛苦。即从病因、病机及治法上进行归纳、总结，分型诊治并应验于临床，效果较好，现总结如下:
一、病因病机探讨
在诸多文献中，以《景岳全书·不寐》之概括最确切、最全面。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳，有邪者多实证，无邪者多虚证。……知此二者则知所以治此矣。”
1.无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。或为惊惕，或为恐畏，或若有系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐及忽寐忽醒而为神魂不安，即内伤七情，喜怒忧思悲恐惊，或心脾血虚，或精血虚耗，或痰气内蓄，或二者兼夹致神魂无主而不寐。治以养营养气为主治。
2.有邪而不寐者，去其邪而神自安也，凡邪不外风寒，火热之邪抑或痰饮、积滞之邪，诸邪扰乱心神。治当以祛邪为主，邪去则神无所扰，夜寐自安。
二、制方体会
在查阅众多先贤，大家的论述，效方，并反复验证于临床，总结出治疗不寐的基础方-“枣仁安神汤”，随证加减治疗各种不同原因的不寐证，均获得良好的效果。方剂组成：炒枣仁、川芎、党参、生龙齿。方中以枣仁养血安神、清心除烦。为主药，以治多种失眠；以川芎补血行血，补中有行，方剂补而不腻；以龙齿镇静安神；以党参益气，伍枣仁养血益气宁神，用党参另一义在于；失眠一病因心肾不交者，每每多见，用党参是基于“欲通上下，交通阴阳者，必先治其中，而枢机全在于胃。”上药合而共奏养血益气、镇静安神之功。
三、分型诊治
1.肝火扰心。证见失眠多梦，甚则彻夜不眠，性情急躁，口苦口渴，小便短赤，舌尖红，苔黄，脉弦而数。证候分析：本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则失眠;肝气犯胃则不思饮食;肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮;肝火偏旺，则急躁易怒，火热上扰则目赤口苦，小便黄赤，大便秘结;舌红，苔黄，脉弦而数，均为热象。治以舒肝泻热安神汤。方药组成：龙胆草、柴胡，黄芩，生地生甘草，枣仁，川芎，龙齿，本方以龙胆草、黄芩清肝泻火；以柴胡疏肝理气，合基础方去参养血宁心，镇静安神。
2.痰热内扰。证见心烦不寐，头重目眩，胸闷痰多，泛酸口苦，恶食嗳气，舌红苔黄腻，脉滑数。证候分析：宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多梦易醒;因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷;清阳被蒙，故头重目眩，痰湿停滞则气机失畅，胃失和降，故见恶食嗳气;痰郁化火，熏蒸胆气则见口苦、吞酸;痰盛则见痰多;舌质偏红苔黄腻，脉滑数均为痰热内扰，宿食内停之征。治以清热化痰，和中安神。方药组成：半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，黄连，制南星，枣仁，川芎，龙齿，石菖蒲，远志，甘草。方中以温胆汤清热化痰理气，黄连清心降火，远志宁心安神，解郁祛痰；菖蒲豁痰开窍醒神，与远志相伍芳香化浊，合基础方去党参，则热除痰清而胆清胃和，使气血调和，神静寐安。
3.心脾两虚。证见不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀不适，面色少华，舌淡太薄，脉细无力。证侯分析：心脾亏虚，心神失养，神不安舍，故不易入睡，或多梦易醒，醒后难以入睡;血不养心，则心悸健忘;气血不足，不能上奉于脑，清阳不升，故头晕目眩；血虚不能上荣于面，故面色少华;脾失健运，则饮食无味，食少腹胀或便溏。生化乏源，血少气虚，故神疲肢倦。舌淡有齿痕苔薄，脉细弱，乃心脾两虚之征。治以：益气养血，宁心安神。方药组成：黄芪、党参、茯苓、白术，当归、川芎、枣仁、龙齿、远志、龙眼肉、阿胶、木香，五味子、甘草。黄芪、党参补脾益气;白术补脾益不足，甘草益气，调和诸药，四药相合补脾以助气血化生之源;当归甘辛温，补血养血活血，合黄芪共奏养肝生心血之功;茯苓健脾安神，夜交藤养血安神;酸枣仁味甘而酸，养心益智、安神魂，木香理气醒脾，使补而不滞，保证脾胃功能的正常运行，龙眼肉补心益脾，安神定志;远志养心安神;龙齿、镇惊定魄安神。诸药相合，养血以宁心神，健脾以资化源。
4.心肾不交。证见：心烦失眠，心悸不安，怔忡健忘，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。证候分析：肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，心神不安则心烦不寐，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安;肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣健忘;腰为肾府，肾亏腰府失养，故腰膝痠软;精关不固则梦遗滑精，经亏血少则月经不调。阴液不足，虚火内生则口舌生疮，口干津少，五心烦热。舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。治以：交通心肾、养心安神。方药组成：黄连，黄芩，阿胶，鸡子黄，熟地，山萸，麦冬，白芍，知母，枣仁，川芎，党参，龙齿，远志，石菖蒲，生甘草。方用黄连大寒大苦，清泻亢盛之心，使心阴免受煎灼，得以下润于肾；阿胶、熟地味甘，滋肾补水，滋润纯静，其性缓和，守而不走，补肾生精，封填骨髓;山萸肉酸温质润，不寒不燥，补肝肾、益精血、调肝气、通血脉、壮骨髓，酸涩收敛，使浮阳潜藏于阴;山药健脾补肾;茯苓宁心安神;酸枣仁质润甘酸，除虚烦、安心神，地黄、知母滋阴清热;夜交藤养心安神;远志入心、肾二经，乃交通心肾安定神志之佳品，远志配伍石菖蒲，取石菖蒲之辛温开窍，收宁心安神之功，亦属交通心肾法。诸药合用，共奏补水泻火、交通心肾、安神定志之功。
四、典型病例
杨**女46岁，2010年10月24日就诊。失眠1年余，经多方治疗而罔效。经他人介绍来求诊。自诉每晚难以入寐，甚则彻夜不寐，每晚必须服用镇静药方可入睡2-3个小时。很难与家人、朋友交流。也不愿参加各种聚会，心烦失眠，心悸不安，胸胁胀满，自汗易怒，怔忡健忘，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。诊为，不寐：肝肾阴虚，心肝火旺，上扰心神。治以滋补肝肾，清心安神。方宜一贯煎合枣仁安神汤加减。生、熟地各15g，山萸肉12g，生山药24g，茯苓10g，沙参15g，当归15g，知母10g，生白芍15g，川芎10g，枣仁15g，生龙齿20g（先煎30分钟），龙眼肉15g，石菖蒲15g，柴胡10g，枳壳10g，竹叶10g，生甘草10g，大枣5枚，生姜4片五剂，水煎服，日一剂，午后2时及睡前分服。嘱其在服药同时，要调节自己的情绪，走出去多和家人、朋友交流，听听音乐，跳跳舞。2010年10月30日复诊，一见面异常兴奋地告诉笔者服药第二剂后即安然入睡8小时。效不更方。继服5剂。睡眠好转每日睡眠6-7小时，诸症若失。随访半年未见复发。
五、体会
时下，因工作节奏加快、社会竞争加剧，以及人们日常生活欠规律等因素，失眠病人愈来愈多，带来的危害越来越严重，短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管的并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。在临床中要分型论治，然各型之间又相互交错，兼夹它症，必需从细微处着手，仔细辩证，对症下药。本证属心神的病变，故尤应注意精神方面的调摄，喜怒有节，心情舒畅。睡前不宜饮浓茶、咖啡、酒等兴奋刺激之品，养成良好的生活规律，适当参加体力劳动和体育锻炼。在诊治之时要多和患者交谈，了解其起病之因，有邪无邪，是虚是实，药物治疗和心理疏导相结合，往往可收到事半功倍的效果。