曹长青（武威市中医医院内科甘肃武威733000)
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0384-02
【摘要】甘肃省名中医宗武三教授多年来诊治血管性头痛积累了丰富的经验。对其病因病机有深入透彻的研究，在辨证论治、遣方用药方面见解独到，疗效满意。笔者师从宗教授临诊学习，感悟颇深，予以整理总结。
【关键词】宗武三血管性头痛经验
宗武三主任医师系甘肃省名中医，甘肃省中医学院兼职教授，甘肃省中医学会理事，甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人。有很深的学术造诣和丰富的临床经验。擅长诊治心、脑血管疾病，尤其对头痛的诊治见解独到，疗效满意。笔者参加“甘肃省中医药师承教育”，拜宗教授为师，学习其学术思想及临床经验，感悟颇深。现将宗教授治疗血管性头痛的辨治思路及临诊经验整理介绍如下：
1病因病机
血管性头痛以反复发作为特点。中医有“新感为头痛，深久为头风”之说，故将其归属头风范畴辨治。宗教授分析概括其病因病机［1］，认为“主因在于风，发病关乎肝，络阻贯始终，本虚常相伴”。血管性头痛虽多因内伤而病，但起初多为感受风邪，深入脑户，阻滞脉络而发；若风邪留恋，潜伏机体，则成夙根，一有风寒触动，或情志刺激，则相恋相引而发病。肝主疏泄，性喜调达而恶抑郁，肝与胆互为表里，肝、胆二经布于头，肝经行于头之巅，胆经行于头之侧，若肝气不舒，疏泄失司，气血壅滞，脉阻血瘀而脑窍不清，则发为头痛；情志刺激引肝木风动，肝风或风邪袭于少阳，或肝郁气血壅滞，邪郁化热，肝火移胆，肝火窜络上腾，而致头痛；肝火暴张，阳化风动，风阳上旋，气血皆宛于上，阻滞清空之络，亦致头痛。内有瘀滞血络不和为本病的重要病机，病初或实邪阻滞，络脉不通，不通则痛；久痛不止，邪痹络脉，血脉淤滞，清窍络脉受阻，则发头痛。素体血虚，或久病体虚，或失血过多，致营血不能上荣于脑，脑髓失养，而致头痛；气虚则清阳不升，亦致头痛。关于痰厥头痛，教授认为：其多另有所因，但以头痛而兼痰者有之，未必因痰头痛；独因痰浊上扰，蒙蔽清空者，多以眩晕为主，而兼以头痛；头痛见晕者，多兼风邪使然，或痛甚则晕，晕甚即呕，晕痛并作。
2辨证论治
宗教授临诊该病，细查舌脉与兼证，审证求因，以别脏腑、阴阳、寒热、虚实，谨守病机，方因证变，药随方遣，随证治之。有外感者，治以疏散风邪为主，偏于风热，方选菊花茶调散化裁；偏于风寒，方选散偏汤。内伤头痛，肝郁者，方选逍遥散；肝火旺者，选加味逍遥散；肝阳上亢，选天麻钩藤饮；血虚者，选四物汤加味；血瘀者，选血府逐瘀汤。
此外，宗教授综合临诊感悟，参验先贤论治头风之要，自拟一方［1］，验之临床，每收良效。方药：川芎、当归、白芍、柴胡、薄荷、菊花、僵蚕、酸枣仁各10g，白蒺藜、葛根各30g，全蝎4g，牛膝15g，甘草3g。以养血活血、疏肝通络止痛为立意主旨。当归、川芎、白芍、牛膝养血活血，且川芎统治各经头痛尤以肝、胆二经头痛为宜，兼祛风活血作用于一身，可上通于巅顶，下达至气海，祛瘀通络，温通血脉，疏达气血；白芍养血柔肝缓痛，通顺血脉，和营敛阴，散中有收，驾驭方中风药，以防耗伤阴血之虞；配柴胡引药入少阳，疏肝解郁，且可载药升浮，直达头面；薄荷疏风散热，清利头目；葛根、菊花、白蒺藜祛风清热，通络止痛，清化清空窍络之浊气，驱之外释；僵蚕、全蝎既可镇静止痛，又能疏散因久虚停瘀之热；酸枣仁养血安神；甘草缓解急迫，调和诸药，且防风药之升散太过。诸药合用，随症增损，共奏养血活血，化瘀通络，祛风止痛，镇静安神之功。
3典型病案
患者如某，女，34岁。性格内向，抑郁寡欢，易怒。渐进性头痛伴阵发性加重2年余。全头痛，以两侧为著，整日不休，似痛非痛，兼见双胁胀痛，右侧为甚，每因情志不遂症状阵发性加重。伴乏力、口苦、纳少、便秘。面色发青暗无光泽，神疲，舌质稍红，苔薄微黄，脉弦。
辨其舌、脉、症，为肝郁气滞证，兼气郁化火及血虚生风。以宗教授辨治思路，予逍遥散加减，疏肝理气活血祛风通络止痛，柴胡10g、当归15g、白芍10g、薄荷10g、炙甘草6g、川芎12g、川牛膝15g、白蒺藜30g、葛根30g、僵蚕10g、全蝎（冲）3g、龙胆草6g、郁金10g、枳壳10g。并嘱患者调畅情志，改善性格。三剂后复诊，头痛、胁痛均有减轻，后者尤甚。守上方再服三剂。三诊，精神等一般状况较前明显改善，头痛及阵发性加重之程度明显减轻，右胁轻微胀痛不适，口苦、便秘均明显改善。以上方加地龙10g、蜈蚣（冲）2g、天麻（冲）10g，投三剂。四诊，头痛轻微，无明显阵发性加重，胁痛消失。去枳壳，再服六剂，头痛遂去。五诊，去全蝎、蜈蚣，加党参10g、白术12g、茯苓10g、熟地6g、丹参10g，健脾益气养血活血以固本，巩固治疗，连服六剂。后随访4月未复发。
4体会
⑴临诊需详问病史细诊舌脉审慎辨证，而后论治，方获良效。一辨表里久暂。本病多为久病，多属里证，内伤头痛，治宜调理脏腑气血阴阳；新发或兼见表证者，以疏散外邪为主。二辨部位与虚实。“头痛有各经之辨”，头痛历久，当究经络，头部各有分野，按部索经施治，则奏捷效。大抵枕部及颈项部痛，多属太阳；痛在前额及眉棱骨，多属阳明；病发一侧或两侧，多属少阳；巅顶痛甚，责之厥阴；全头痛或痛无定处，多见风阳为患，或血虚为患；固定不移，多属血瘀。本病多呈虚实兼见，治当明辨虚实，虚者补之，实者泻之，以通为补。三辨病因与发作时间。本病发生可因于情志不畅、劳累、病后、外感、经期等，审因论治，方可拔病芟根。时发时止，搏动性疼痛多为风证；整日头痛不休，似痛非痛，多为虚证；夜间发作，疼痛如刺，为血瘀；晨起痛甚，多气虚；午后加剧，为血亏。四辨体质与兼证。性情抑郁，调其肝；形体肥胖责之痰；素体阳甚，泻其火；气血虚者，益气血；肾精亏虚，填其精。伴见眩晕，多为阳亢风动或痰浊上蒙；伴见恶心呕吐，多为痰湿中阻；耳聋耳鸣，多见于阴虚火旺或肾虚；大便秘结，口干口苦见于实热；两目干涩，见于肝肾亏虚。
⑵遣方用药时当重视：①风药的选用。凡头痛者每以风药治之，然须审内外，辨寒热。勿妄投发散之剂，切忌升散太过。屡用风药，或致津血更虚，阴不涵阳，上干于头，则头痛更甚。②养血活血。风因血虚而生，痛因风激而起。治风先治血，血行风自灭。脑窍之患，多现气机升降乖逆，气血不和。临诊处方配血分之药，通顺血脉，蠲除窍络伏邪。③调肝解郁。“上逆之气皆自肝出”，凡头痛者皆可酌加调肝之品。柴胡、白芍、当归、白蒺藜、郁金之属，疏肝解郁，调血养血。④引经药。以药引药，直达病所。羌活散郁，并载药上行，升太阳经和督脉经的阳气，善治后头痛；独活能治少阴头痛，痛连齿颊或见风即痛；白芷善治各种头痛，尤其前头痛或眉棱骨痛；蔓荆子凉散风热，清头目，通窍止痛；防风祛风解痉，细辛窜透开泄，疗头面部诸风百疾；藁本专于膀胱经，前额与巅顶痛者最宜；川芎统治各经头痛，尤以肝、胆二经头痛为最宜。⑤虫类药。病久入络，必取虫蚁走窜，以松动伏邪，迅速蠲痛。配全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙，以虫类窜行之性深入络隧，清其瘀毒。既可镇静止痛，又能疏散因久虚停瘀之热。⑥标本兼治。发时当治标为先以缓急，缓时以固本为要而图愈。痛去七八，即转治本，从本图治，庶可长治久安。
⑶注意情志、性格对发病与转归的影响。本病好发于女性，常因性情抑郁、情志刺激而诱发，常伴心烦易怒、胁痛乳胀等。抑郁伤肝、暴怒伤肝。患者若有情志因素，首诊医者即需认真透彻地进行健康宣教，提高其对情志致病的认知度。且力求一语道破，提高患者对医者的信任度和依从性。嘱患者调畅情志，自觉克制情绪，主动改善性格。情志改善，则疗效提高，复发减少。
参考文献
［1］宗武三.血管性头痛辨治探讨［J］.新中医，2006，38(7)：4－6.