应朝辉隗玉川王艳俊（大连大学附属新华医院辽宁大连116021）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0212-01
【摘要】目的探讨腋下小切口开胸术的手术要点及优点。方法2004年5月～2008年6月我科采用经腋下小切口，长约（11.76±1.47）cm，共行胸外科手术54例，其中自发性气胸肺大疱切除42例，肺叶切除10例，全肺切除2例。结果全组无死亡，术中出血量少，手术时间缩短，术后痛苦明显减轻，恢复快。结论该术式简便易行，创伤小，能满足多数普胸外科手术要求。
【关键词】腋下小切口微创
标准后外侧切口其手术视野开阔、操作方便，但切口长、出血多、创伤大，增加了对心肺功能的激惹，甚至造成术后胸壁畸形。而电视胸腔镜手术（VATS）需要特殊器械，费用昂贵，病例选择比较严格，间接通过电视屏幕操作又增加了手术难度，使其推广受到了一定的限制。腋下小切口是保留肌肉剖胸切口的一种微创手术，我科近年来开展的腋下小切口行胸外科手术54例效果良好，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料自2004年5月～2008年6月我科共对54例患者行腋下小切口手术治疗。其中男31例，女23例，年龄6～75岁。原发性自发性气胸42例；肺癌12例，其中行肺叶切除10例，全肺切除2例。
1.2手术步骤及方法腋下小切口的切口长度在12cm左右［（11.76±1.47）cm］完成手术。术前根据CT所提供的资料，决定进胸的肋间，上肺叶及中肺叶一般选第4、5肋间，下肺叶及中下肺叶一般选第5、6肋间进胸，使肺血管的解剖在最直接的术野范围内进行。切口取腋下背阔肌前缘，斜行向下止于腋前线处，根据胸内探察的情况，必要时可适当延长切口以满足手术的显露和操作，分次缓慢撑开肋间切口避免撑断肋骨。全侧卧位，健侧胸垫要足够高可避免术野过深。双腔或单腔气管插管麻醉，术时单侧肺通气或降低潮气量使术侧肺尽量萎陷。
1.3结果全组手术顺利。6例出现右下肺不张，经咳痰雾化吸入及支气管镜吸痰后均复张，3例出现术后再出血，再次经原切口入路开胸止血后痊愈；肺癌切除病例气管残端病理报告无癌细胞残留。全组无其他并发症，切口均一期愈合，临床治愈出院。全组病例平均住院天数为（8.6±2.8）天，开胸过程中出血量（26.2±9.8）ml，开胸时间（16.2±4.5）min，关胸时间（13.2±2.1）min，术后引流量（398.3±102.5）ml，术后患者切口疼痛轻微，1/3～1/2患者术后未采用任何镇痛剂，咳嗽有力，咳痰顺畅。全组患者术后第1天即可下床活动，切口平卧不受压，第2天即可上抬术侧上肢，随访3～5个月，日常生活均无明显影响。
2讨论
腋下小切口是保留肌肉剖胸切口的一种，保留肌肉剖胸切口最早由Bethencourt和Holmes[1]提出,和标准剖胸切口相比,具有术后疼痛轻、对肩部运动影响小、胸壁肌肉保留完整、有利于手术后肺功能的改善等优点。
2.1腋下小切口的适应症本组病例的简单肺叶切除，肺血管的处理包括心包内血管处理以及纵膈淋巴结清除等都能轻松进行，没有太大困难。因胸膜的广泛粘连、肿瘤较大（≥6cm）、体质肥胖，手术难度增加，或术中操作不慎引起大出血等，应果断延长切口[2]。
2.2手术时间腋下小切口长度短，损伤肌肉少，但由于操作难度增加，腋下小切口组实际手术时间较标准剖胸切口组为长。
2.3术中术后出血量术中术后出血量的多少，往往标记手术创伤的程度，而且对患者生命体征是否稳定构成直接影响，同时影响患者的术后愈合。导致标准剖胸切口组出血多的主要原因：（1）切口大，沿途需要切断2～3层胸壁肌肉，并损伤胸背动静脉、胸外侧动静脉，必要时切除一条肋骨，而造成肋间血管的损伤；（2）开胸及关胸时间比较长，使创面暴露时间过长；（3）术后存在肋骨断端和较大创面等易渗血因素。而腋下小切口组背阔肌不受损伤，仅沿前锯肌纤维走行分开，故胸壁肌肉创伤小，出血少，也不损伤胸背动静脉和胸外侧动静脉，开关胸时间也较短；术后因创面小，术后引流量也明显减少。
2.4术后疼痛术后疼痛主要由于肋间神经的牵拉和损伤、肋间神经皮支的横断，以及由肌肉的切断和肋骨撑开所导致的创伤而引起的。腋下小切口开胸肌肉损伤小，不切除肋骨，术后疼痛轻。
2.5肩关节功能状态腋下小切口因不须撑开肩胛骨，以及对肩带肌损伤较小，所以术后大多数患者肩关节活动正常。
现代医学非常重视患者的生活质量，对各种疾病包括癌症患者生活质量的研究也逐渐成为人们研究的重点，能否提高患者的生活质量和改善患者的情绪，关系到患者的整个疗效。标准剖胸切口[3]，由于损伤重，切口长，术后疼痛剧烈，而常造成患者切口周围麻木，甚至肌肉萎缩，造成部分患者生活质量明显下降；而腋下小切口，因其损伤轻、切口小、隐蔽又美观、术后疼痛轻，所以基本上不影响患者的生活质量，值得在临床上有条件的推广。
参考文献
[1]BethencourtDM,HolmesEC.Muscle–sparingposterolateralthoracotomy.AnnThoracSurg，1988，45:337-339.
[2]SugiK,NawataS,KanedaY,etal.Disadvantageofmuscle-sparingthoracotomyinpatientswithlungcancer.WorldJSurg,1996，20:551-555.
[3]PonnRB,FerneiniA,DagostinoRS,etal.ComparisonofLatePulmonaryFunctionafterPosterolateralandMuscle-sparingThoracotomy.AnnThorac,1992，53:675-679.