宋世堂王亮徐海涛（江苏省连云港圣安医院江苏赣榆222100）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0086-02
我院从2005年以来，共诊治90例骨盆骨折病人，对并发的阴道子宫损伤、直肠肛管损伤、膀胱尿道损伤共12例的早期诊治及文献复习报告如下。
1临床资料
1.1一般资料12例中男8例，女4例；年龄13～49岁，平均年龄28.6岁。致伤原因：车祸伤8例，压砸伤2例，船挤伤1例，高处坠落伤1例。12例均有休克，重度休克10例，中度休克2例。以陆裕朴介绍的按解剖结构的稳定性方法分类：本组12例均为不稳定性骨折。其中，一侧骶髂关节脱位并两侧髂骨粉碎骨折并耻骨联合分离2例，两侧耻骨联合上下支骨折一侧骶髂关节脱位2例，一侧耻骨联合上下支骨折并两侧坐骨支骨折并骶髂关节脱位3例，一侧耻骨上下支骨折并骶骨一侧骨折4例。其中，合并有直肠损伤4例，尿道并阴道损伤2例，后尿道损伤5例，后尿道损伤并膀胱损伤1例。所有12例患者伤后住院时间为2～10小时。
1.2治疗方法与结果在扩容抗体休克及处理其他严重损伤后，8例行骨盆骨折复位固定的同时，1例膀胱造瘘、Ⅱ期后尿道会师术，1例膀胱破裂修补术，4例后尿道断裂会师术，2例阴道损伤修补缝合术。4例直肠损伤行乙状结肠造瘘并盆腔冲洗骶前引流术。手术均在伤后24小时内急诊完成。12例患者均治愈出院。
2讨论
2.1骨盆骨折并发膀胱尿道损伤腹腔内膀胱破裂，常系膀胱充盈时受伤，破裂常很大，尿漏入腹腔；腹膜外膀胱损伤多系骨盆骨折的折片刺伤，破口常很小。
2.1.1后尿道损伤后尿道损伤有间接伤和直接伤两种。间接伤系由前列腺与膜尿道之间的不同方向的剪力所损伤，即当骨盆遭受打击致伤之瞬间，耻骨前列腺韧带断裂，使前列腺与相连之尿道活动度增大，膜上部尿道被牵拉出血，积成血肿，将前列腺推头端移位，并有尿外渗。女性后尿道被尿生殖膈膜所保护，损伤机会较少，直接损伤多系耻骨支骨折移位所刺伤。
2.1.2膀胱破裂膀胱在充盈状态下破裂，尿液可流入腹腔，显现腹膜刺激症状。膀胱在空虚状态下破裂，尿液可渗出到会阴部。因此，会阴及尿道流血并插尿管困难或尿外渗，是尿道损伤的征象。另要检查有无阴道口、肛门的尿液漏。
2.1.3膀胱尿道损伤的治疗对于膀胱破裂等合并伤宜选用简单有效的术式。既要有利于脏器功能恢复，又要有利于控制出血及减轻损伤。有学者对尿道会师术的方法、置管时间等进行改进，提高了治疗效果，但仍有部分患者须二次手术。原因与骨盆骨折有密切关系，骨折与移位对受损后尿道的治疗效果有直接影响。单纯尿道会师术不能很好解决尿道断端移位及分离，只能依靠尿道粘膜在尿道缺损区的爬行来完成修复，尿道断端间距是引起瘢痕形成、尿道狭窄及弯曲的主要原因。我们认为，尿道断裂后若未及时复位和固定，尿道断端回缩，缺损加长，同时耻骨后瘢痕形成加之部分病例合并感染，使二期手术比较困难，增加了并发症的发病率，难以保证治疗效果。目前，理想的治疗方法为一期尿道吻合，但对病人条件要求较高，而此类病人多合并休克及其他严重伤，故不能接受此类治疗。骨盆复位固定，对尿道会师术具有协同作用：（1）可减轻尿道断端的移位分离；（2）可解除骨折端对尿的挤压作用，恢复正常生理；（3）骨盆稳定，有利于尿道的稳定修复，减少后遗症。若能较好地解决骨盆复位固定，尿道会师术仍为骨盆骨折后尿道断裂的早期有效治疗方法。
2.2骨盆骨折并发子宫阴道损伤
2.2.1子宫阴道损伤的诊断子宫阴道接受髂内动脉前支的三支血淮供应，血供丰富，阴下部富含静脉丛，且围绕阴道有广泛的静脉丛，阴道损伤后可致出血。但阴道又是一个肌性管道，创伤刺激和疼痛可致痉挛，或因创口小和浅表，也可致出血，须和月经相鉴别，在明确出血的同时对来源于子宫颈口的，应考虑内生殖器损伤可能。因此，女性骨盆骨折时，内外生殖器检查与泌尿道检查及肛门检查应一样作为常规。
2.2.2子宫阴道损伤的治疗单纯阴道撕裂伤可以3-0肠线分层缝合，但病情危急时，先填塞纱垫压迫止血，生命体征平稳后，视损伤轻重程度而延期修补。可触及、可见骨折端的阴道损伤，应先复位固定骨折块。术后充分引流防止继发感染。有阴道纵深裂伤通入盆腔继发阴道大出血无法控制的，应手术探查排除盆腔血管损伤，探查未发现血管损伤而单纯阴道大出血可以通过结扎双侧髂内动脉得以控制。如有阴道裂伤与腹膜后血肿相通时，形成这种开放性血肿大出血，应再结扎其丰富的侧支动脉，如腹主动脉和肾区动脉的盆腔侧支，会阴部创口清创关闭后，血肿另通道引流。如有阴道和尿道膀胱的联合撕裂伤，吴阶平主张立即阴道修补，病情不允许时，先行膀胱造瘘，以后再行确定性治疗。如有阴道和直肠肛门会阴部联合伤时，应辨清组织的解剖关系，以处女膜为标志将组织对合整齐，直肠伤应修补及结肠造瘘。
2.3骨盆骨折并发直肠肛管损伤
2.3.1直肠肛管损伤的诊断直肠损伤撕破腹膜，可引起腹内感染，或引起盆壁感染。凡有下腹痛、腹膜炎、血便、肛门流血、肛指套染血，肛指检查发现直肠有裂口，并触及刺破直肠的尖锐骨断端，则直肠伤诊断基本可以确定。如直肠损伤位置较高，肛指不能发现，可进行结肠镜检查。
2.3.2直肠肛管损伤的治疗（1）直肠肛管损伤位置表浅，伤口小，只做清创Ⅰ期缝合。（2）损伤位置较深，如在腹膜返折以上，经腹Ⅰ期缝合修补，损伤近端侧结肠造瘘，行腹腔冲洗引流。如在腹膜反折以下，经腹切开盆底腹膜，Ⅰ期修补，乙状结肠造瘘，盆腔冲洗骶前引流。如在提肛肌下，会阴部伤口清创，直肠肛管外括约肌Ⅰ期缝合，乙状结肠造瘘。
参考文献
[1]陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1999，8：16.