（简阳市人民医院骨科四川简阳641400）
【摘要】目的：探讨PCCP治疗老年人股骨外侧壁完整的股骨粗隆间骨折的手术适应证及临床疗效。方法：2010年5月至2011年12月我院骨科收治并得到随访的28例老年股骨粗隆间骨折患者，均采用PCCP髓外固定，记录患者手术时间，术中出血量，围手术期输血量、并发症、髋关节Harris评分、肢体短缩、肢体对线情况，术后随访18～48月，并进行分析。结果：28例患者手术时间（从切皮到缝合）为59.7+5.2分钟，术中出血67+3.1ml，全部患者术中、术后均未输血，无肺部感染，褥疮，尿路感染，低蛋白血症及电解质紊乱等并发症，术后骨折愈合时间为15.7+3.3周，术后1年Harris评分88.9+3.5分。结论：PCCP钢板内固定为老年人股骨外侧壁完整的粗隆间骨折提供了一种较好的治疗方法。
【关键词】PCCP;内固定;外侧壁完整；股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）36-0018-02
TreatelderlypatientswithintertrochanterfractureandcompletethelateralwalloffemoralbyPCCP
LuoYonggangLuoDejunJiYongTangXuZhangHui
DepartmentoforthopedicsJianyangPeople'sHospital,SichuanJianyang,641400,China
【Abstract】ObjectiveToexploretheindicationsofoperationandclinicalcurativeeffectionoftreatmentwithintertrochanterfractureandcompletethelateralwalloffemoralbyPCCP.MethodsFrom2010Mayto2011Decemberm,Therewere28casesoftheelderlypatientswithfemoralintertrochantericfractureweretreatedwithextramedullaryfixationbyPCCPinDepartmentoforthopedics,JianyangPeople'sHospital,andallcaseswerefollowedup,recordstheoperationtime,bleedingvolumeduringoperation,bloodtransfusion,complicationsduringperioperation,Harrisscore,limbshortening,limbalignment,follow-upfor18-48monthsafteroperative,andcarriesontheanalysis.Results28patientswereoperatingtime(fromskinincisiontosutured)for59.7+5.2minutes,thebleedingintheoperationof67+3.1ml,allpatientsandnobloodtransfusion,nopulmonaryinfection,bedsore,urinarytractinfection,hypoproteinemiaandelectrolytedisordersandothercomplications,postoperativefracturehealingtimehave15.7+3.3weeks,TheHarrisscores88.9+3.5aftersurgeried1years.ConclusionPCCPplateinternalfixationprovideabettertreatmentmethodforintertrochantericfractureoffemorallateralwallcompleteintheelderly.
【Keywords】PCCP;Internalfixation;Lateralwallintegrity;Intertrochantericfractureoffemoral
随着人口老龄化的增多，老年患者髋部骨折发生率逐渐增高，据统计股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3%～4%，股骨近端骨折的55%[1]。保守治疗必须长期卧床，对于老年人来说可能造成血流动力学及心肺功能障碍，尤其有些老年人全身情况差，合并基础疾病，更是增加死亡率。Gaddi[3]指出髋部骨折死亡率增加与出血及并发症有关，因此切开复位内固定治疗在无明显手术禁忌症的情况下就成了一种较好的选择。DHS、PFNA、Gamma钉等均为临床医生较常选择的器械[2]。由于老年患者骨质脆弱，耐受手术创伤及手术时间、术中，术后失血量的能力低，为降低手术风险，微创内固定术成了近年来粗隆部骨折的治疗方向。经皮加压钢板(percutaneouscompressionplatingsystem，PCCP)被引入我科后，从2010年5月至2011年12月采用该方法治疗28例股骨外侧壁完整的粗隆间骨折并均获得随访，初步取得了良好效果。现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料28例中男10例，女18例；年龄65～89岁，平均73.5岁。受伤至手术时间为3～12天，平均为7.4天，均为新鲜骨折。其中：车祸伤8例，摔伤20例，骨折类型按Evans－Jensen分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型19例。
1.2内固定材料介绍PCCP是Gotfried[6]在DHS的基础上研制出的一种髓外内固定系统，其构成为：1块钢板：其顶部有一个固定把手的孔，远端有一个45°的斜面，可以剥离软组织；2枚股骨颈螺钉：为自动攻丝的股骨颈螺钉，直径为9.3mm、长度80～140mm，均配一个长50mm的套筒以及配套的操作器械，从钢板近端斜行孔拧入；3～4枚股骨干螺钉：为普通螺钉。
1.3手术过程仰卧位，术前半小时常规使用一代头孢菌素。麻醉满意后，在C臂透视下，闭式复位骨折。在大粗隆斜坡下作一长约2.5～3cm的皮肤切口，逐层分离达股骨表面，将钢板紧贴骨面向远端插入。正侧位透视满意后在远端普通螺钉对应的第2、3孔处切开皮肤3cm左右并分离达到钢板表面，并用持骨钳固定钢板，然后拧入斜行套筒钻入股骨颈导针，根据透视结果调整导针进针点、进针深度及前倾角，上方导针位于股骨头下0.5～1cm，下方位于股骨距上方0.5cm，侧位位于股骨颈中间或中后1/3，用配套的空心钻沿导针根据预测的深度钻孔（一般钻到距导针尖端0.5cm处），分别将两枚股骨颈螺钉拧入股骨头内的，通过下方切口安置股骨干上1～2枚螺钉，取出持骨钳，安置另外1～2枚螺钉，再次透视确认钢板位置，拆除手柄，安置血浆引流管，逐层缝合。
1.4术后处理术后常规使用一代头孢菌素24～48h，12h后开始低分子量肝素抗凝治疗，患者清醒后开始股四头肌功能锻炼，拔除引流管后开始CPM机辅助下屈膝，屈髋功能锻炼，10～14d扶双拐或助行器不负重前提下行走，4～6周后复查X线有少量骨痂时患肢逐渐承力，12～24周根据复查X线有中～大量骨痂生长后开始负重行走。
2.结果
本组28例患者均获得随访，时间5～18个月，骨折愈合时间在12～20周，平均15.7周，没有延迟愈合及不愈合的病例。患者手术时间为59.7±5.2分钟（50～85分钟），术中平均显性失血67±3.1ml（50～120ml）。术后均无输血，无肢体短缩，伤口均一期愈合。术后24周Harris[6]评分（90～100分：优，80～90分：良，70～79分：可，<70分：差）平均为88.9±3.588.7分，其中优15例，良13例。28例患者均无切口感染，深静脉血栓，股骨头坏死，骨折不愈合，内固定断裂等并发症，一例较肥胖患者出现脂肪液化，经换药痊愈，另有一例患者术后1年出现螺钉松动，但未影响骨折愈合及功能恢复，未做特殊处理。典型病例如图1和图2。
3.讨论
随着人口老龄化的到来，高龄股骨粗隆间骨折病例明显增多，年龄明显增加的趋势，目前平均年龄达70岁，既往由于麻醉风险高，手术时间长，术中、术后出血多，术后并发症多，高龄粗隆间骨折患者选择保守治疗较多，但长期卧床容易发生一系列影响患者功能康复及生活质量甚至危及患者生命的并发症，如：针道感染，撕脱骨折，髋膝关节僵硬，骨折畸形愈合，褥疮，肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓，肺栓塞，所以现在多主张早期行手术内固定[1]，目前主流的内固定方式各有其优缺点：髓外钉板固定系统如：DHS、股骨近端钢板，鹅头钉等复位固定方便，但切开复位造成软组织损伤重，术中，术后出血较多，且没有抗旋转作用，近端板断端加压作用也较差，高龄患者往往骨质疏松，容易发生螺钉从股骨头切割出来或钉板整体从股骨头颈内拔出的情况。髓内固定系统如：Gamma钉，PFNA等抗旋转、防移位效果较好，但术中复位后扩髓、置钉过程中骨折容易移位，锁钉时可能出现锁钉困难，增加手术时间；扩髓造成出血多，术中和术后隐形及显性失血多，术后贫血，低蛋白血症发生率高；股骨骨折，加压钉穿出股骨头的情况也时有发生，易继发股骨骨折和加压螺钉穿出股骨头。DHS曾是髋部骨折的标准术式，Cheng的一项随机临床研究证实，PCCP手术时间55分钟，术中出血少，有明显的优势，PCCP手术组仅3.1%需输血，而DHS组输血达到44.6%，而Antonini报道PCCP手术时间44分钟，因此PCCP治疗股骨粗隆间骨折在手术时间，术中输血量及术后并发症明显有明显的优势。
笔者认为应用PCCP有以下几点需要注意：①PCCP结构的特殊性，对于粉碎性骨折，PCCP可能无法坚强固定，PFNA更具有优势，所以一般选择外侧壁完整的股骨粗隆间骨折，需要尽量闭合复位，若术中确实闭式复位困难，可适当延长切口，改为有限切开复位。②因为股骨颈安放的2枚螺钉之间间距是固定的，且PCCP钢板的角度只有135°一种，术中尽量解剖复位，应通过C臂X线机的正侧位透视来确定最佳位置，避免颈干角改变，严格按照手术操作程序进行手术，防止钢板偏移，否则螺钉容易穿出股骨颈皮质。所以股骨颈干角变化较大或股骨颈直径较小的患者不建议使用PCCP。③透视确定导针位置理想后导针定位后必须透视，做到准确无误，必要时先以1-2枚克氏针临时固定维持骨折复位，然后才能钻钉道，必要时可加用1-2枚克氏针临时固定，钻导针时沿套筒逐渐进针，切忌使用暴力，如果反复改道容易导致股骨颈螺钉松动，内固定不稳定，术后内固定松动，髋内翻，螺钉从股骨头颈切割出来若反复多次钻钉道，将容易导致失败或术后并发症。④近端股骨颈螺钉要求在股骨颈中间或中上1/3处，侧位像螺钉长轴与股骨颈轴线夹角应＜20°。螺钉过长或夹角过大负重后容易穿出关节面，过短容易松动，远端股骨颈螺钉应位于头颈部中下1/3，尽量靠近股骨距，2枚螺钉尖应位于股骨头关节面下方5～10mm处。置入导针螺钉的位置术中必须予以C臂机确认，因此笔者认为除了颈干角＜125°或＞140°，股骨颈直径过小的股骨转子间骨折者外，均是PCCP的手术适应征，尤其以外侧壁完整的Evans－Jensen分型中Ⅰ型、Ⅱ型股骨粗隆间骨折尤为合适。
笔者认为，微创技术是创伤外科发展的趋势，外侧壁完整的粗隆间骨折采用PCCP固定可保证内固定的稳定性，而采用PCCP微创固定优势非常明显，股骨粗隆间骨折合并有内科疾病、全身情况较差的老年患者需尽量缩短手术时间，减少出血，而较小的切口，较少的肌肉剥离也可减少术中出血及术后感染机会。但外侧壁不完整的粗隆间骨折，使用PCCP固定则可能造成外侧壁塌陷，固定不牢固，限制其适应症，且在股骨颈螺钉的进针点及进针方向要求较高，需对髋部解剖较为熟悉才能在较短的时间内完成手术，也限制了PCCP在骨科医生中的推广。
【参考文献】
[1]王满宜，曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2010，561.
[2]顾华，付建.DHS与PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效比较[J].川北医学院学报，2012，27(3):288-292.