刘挺迟晓飞于燕（辽宁大连市第二人民医院<骨科医院>116011）
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0165-02
膝关节镜手术创伤小,术后康复快是一个不争的事实。近几十年来,随着光镜、光导纤维的不断改进和手术器械的不断小型化,关节镜的使用范围不断扩大，随着国内外关节镜手术量的增多,有关并发症的报道也越来越多。DeLee[1]回顾了118,590例膝关节镜手术病人,发生并发症930例,占总数的0.8%,认为关节镜手术的并发症更多的发生在复杂的关节镜手术如半月板的修补,滑膜的切除和关节内韧带重建等。Small(1986)[2]也对395566例关节镜进行了回顾分析,总的并发症为0.56%,而其中半月板修补组占2.4%;ACL重建为1.8%。而Small(1988)[3]在后期对10,262例关节镜手术的前瞻性研究中,并发症的发生率为1.68%,其由高至低发生顺序依次为关节积血(60.1%);感染(12.1%);血栓栓塞性疾病(6.9%);麻醉并发症(6.4%);器械断裂(2.9%)，反射性交感萎缩(RSD)(2.3%);韧带的损伤(1.2%);骨折或神经损伤分别为(0.6%)。
2009年7月～2011年5月,我院对360例膝关节疾病患者行关节镜手术治疗,其中25例出现各种并发症,笔者总结分析其产生原因并提出防治措施。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组360例,男100例,女260例。年龄35～78岁,平均45.6岁。手术类型包括诊断性关节镜,半月板部分或次全切除术,盘状软骨改形或全切术,骨性关节炎的关节清理术,髌下脂肪垫部分切除术,滑膜病(慢性非特异性滑膜炎、痛风、类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎)滑膜切除术,髌骨外侧支持带松解术,胫骨平台骨折复位固定术,前交叉韧带撕脱骨折再固定术等。手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉或股神经阻滞麻醉。手术均应用气囊止血带,一般从前外侧或前内侧入路进行常规关节镜检查,根据镜下所见,再采用相应的入口置入关节镜和手术器械进行手术处理。术中应用生理盐水灌注扩大关节腔并进行冲洗,生理盐水使用量3000～6000ml。术毕常规膝关节加压包扎。
1.2结果
260例经膝关节镜手术患者中23例出现膝周无菌性炎症(滑囊炎、韧带炎、肌腱炎);8例功能受限于屈膝、伸膝;1例出现关节腔血肿;1例发生关节内组织损伤;1例关节腔内器械断裂;2例出现下肢深静脉血栓;1例轻度止血带麻痹;1例隐神经髌下支损伤;无严重屈伸功能受限的病例;无感染病例;无冲洗液外渗;无重要血管及神经损伤等严重并发症出现。出现并发症的39例患者术后并发症均针对病因给予了及时正确的治疗,取得了较满意疗效。
2分析
2.1术后关节功能受限原因分析①术后5d内即出院,没有得到及时系统的膝关节功能康复指导及训练;②伸膝功能受限均有髌下脂肪垫损伤导致髌下脂肪垫纤维化及钙化,并逐渐导致腘绳肌挛缩、后关节囊粘连和挛缩[4],进一步加重伸膝受限;屈膝功能受限主要是股直肌短缩、股中间肌粘连挛缩,以及髌骨和支持带粘连所致,少部分患者存在术后半月板后角损伤或残留所致;③2例膝关节内侧间隙进一步变窄的患者均为术后5d坚持自动出院的,半年内未得到正确有效的康复练习及指导,因过多负重劳累,反复关节肿胀未得到及时控制,致使关节软骨进一步损伤,6～12个月由Ⅰ期进展为Ⅱ期(X线分期),关节粘连功能受限也重于其他患者;不恰当康复练习、反复发作的慢性滑膜炎、关节血肿、膝周无菌性炎症以及骨质疏松症未得到改善等均是关节软骨进一步磨损的因素。倪磊等[5]认为,关节镜手术对膝关节慢性退行性损伤的疗效与选择适应证、病变的自然进程和手术技巧有关,通过准确的适应证选择、关节镜医生熟练的操作适当的手术和功能锻炼,可有效地延缓退变、维持关节稳定[6]。
2.2经关节镜术后膝关节慢性滑膜炎出现术后膝关节慢性滑膜炎多是骨性关节炎Ⅳ型(国际软骨修复学会分型)、地方病性骨关节炎、类风湿性关节炎的患者,我院手术患者术后即给予关节腔注射曲安奈德10mg,预防反应性滑膜炎,回病室后静脉滴注抗生素7～10d,术后3～5d关节腔灌洗及关节腔注射玻璃酸钠25mg,1次/周,5次/疗程,但此并发症率仍有6.2%。
病因分析①均行关节穿刺抽出关节液多呈黄色透明或淡红色稀薄液体,类风湿患者呈黄绿色浑浊稀薄液体,实验室检查为白细胞增多,细菌培养阴性,排除化脓性关节炎;②关节镜术后膝关节腔积血可以长期刺激滑膜,导致较严重的反应性滑膜炎;③关节镜术后未使原发病得到有效解除,包括关节腔内残留软组织碎屑和骨性游离物,炎性增生的滑膜清理不彻底,关节软骨成形不良等,负重区关节面摩擦系数仍很大,使软骨和骨碎屑增多,反复刺激滑膜引起炎性反应,滑膜渗出增加;④类风湿性关节炎关节镜术后滑膜炎反复发作多是术中滑膜切除不足70%,局部及全身免疫反应均未得到有效控制所致。
2.3膝周无菌性炎症(滑囊炎、韧带炎和肌腱炎)主要是患者术前关节功能受限导致膝关节周围很多滑囊、韧带和肌腱的保护性废用,出现粘连和挛缩;而术中致韧带和滑囊的损伤,以及术后功能康复锻炼过程中这些结构的牵拉慢性劳损和暴力练习所致的撕裂出血,导致进一步炎性反应和粘连,是此并发症的主要病因。
2.4患肢深静脉血栓的病因分析本组关节镜术后患者中有1例于术后1个月出现此并发症为>70岁女性,并有股四头肌明显萎缩患者,且术中患肢大腿止血带加压总时间>1.5h,术后出现患肢肿胀,疼痛,查下肢多普勒可见深静脉血栓形成,血栓形成原因可能与卧床时间长，老年人本身存在血脂高，血糖高等基础病有关。
2.5关节内血肿关节血肿是关节镜术后常见并发症之一[7],多发生于凝血机制异常、外侧支持带松解术、大面积滑模切除术、半月板全切术后等。患者术中见大量炎性充血滑模组织增生,组织毛细血管丰富且脆弱,给予大面积切除后以及破裂半月板切除后,均存在止血不彻底,导致仍有较多血性渗出。此并发症处理不当将导致反复发作反应性滑膜炎和关节局部粘连,所以需要给予及时治疗。
2.6关节腔内器械断裂手术中使用暴力或不当操作是引起器械断裂的主要原因,器械老化也增加了断裂的可能性。此外,术中配合不默契,患肢体位变动,亦可造成器械意外断裂,一旦发现器械断裂,应制动关节,保持关节内断裂部分相对稳定,争取在关节镜下将其取出。取断裂金属异物时,要注意其可移动性,有些较锐利的尖端部会进入滑膜软组织,给寻找取出造成很大的困难。如镜下寻找不到,可借助C臂X线机定位,必要时切开取出。
3.7止血带麻痹有资料显示发生率为0.6%[8],术中应选择合适宽度的止血带及严格控制止血带时间,一般单次止血带时间不超过1h。
3.8关节内正常组织损伤多见于关节软骨损伤,其次为腘肌腱、半月板、交叉韧带、窝神经血管损伤。均是在入路选择不当、术中视野不清下粗暴操作以及对解剖结构不熟知所致。术中致关节软骨损伤病例给予软骨成形术以及术后应用玻璃酸钠,均未造成明显疼痛及严重弹响等症状;前交叉损伤的病例未特殊处置,术后未造成明显关节不稳定;半月板损伤的病例给予术后制动6周,之后下地行走无疼痛,无交锁及弹响,查体麦氏试验阴性。本组无肌腱及窝神经血管损伤。提示开展膝关节镜手术初期,需要关节外科医生通过严格模具下操作培训,完全熟练掌握膝关节镜手术技术及膝关节的解剖,并仔细轻柔操作。
参考文献
[1]DeLeeJC.Complicationsofarthroscopyandarthroscopicsurgery:resultsofanationalsurvey[J].JArthroscopicRelSurg,1985,1:214-220.
[2]SmallNC.Complicationsinarthroscopy:thekneeandotherjoints[J].Arthroscopy,1986,2:253-258.
[3]SmallNC.Complicationsinarthroscopicsurgeryperformedbyex-periencedarthroscopists[J].Arthroscopy,1988,4:215-221.
[4]吴林生,金嫣莉.膝痛[M].北京:人民卫生出版社,1997:50-52.
[5]倪磊,吕厚山,陈坚.膝关节镜术后再手术原因分析[J].中华骨科杂志,2004,24(3):150-153.
[6]徐晓峰,李明.对膝关节镜术后患者的康复干预:389例体会[J].中国临床康复,2005,9(6):3.
[7]柴卫兵,高淑能,马忠泰,等.膝关节镜手术的并发症及其防治[J].北京医学,1997,19(2):76-79.
[8]张春礼,李明全,范宏斌,等.膝关节镜手术并发症及其防治[J].中国微创外科杂志,2003,3(4):303-305.