黑龙江省大庆市第四医院163712
摘要：目的研究分析70岁以上高龄胆道疾病患者的围手术期的护理经验。方法选择在2000年1月至2007年12月入住我院接受治疗的85例高龄胆道疾病患者作为研究对象。将其制定完善的围手术期护理措施，包括术前评估主要脏器功能，预测手术风险，术后及时监测生命体征，加强并发症的护理等。结果本组治愈75例，好转7例，死亡3例；术后发生并发症29例，其中，胆道出血2例，切口感染10例，切口裂开6例，腹腔感染3例，肺部感染4例，多脏器衰竭3例，下肢深静脉血栓1例。结论70岁以上高龄胆道疾病患者手术风险大，护理要求高，围手术期建立有效的护理措施，是提高手术安全性和减少并发症的关键。
关键词：胆道疾病；高龄；合并症；手术后并发症；围手术期护理
随着我国人口老龄化，高龄胆石病的比例也明显上升。国内文献统计表明70岁以上高龄胆石病的发生率约为18.76%［1］。由于高龄患者机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，合并疾病多，手术风险大，术后并发症及死亡率高，已成为肝胆外科一个值得重视的问题［2］，同时也增加了护理的复杂性和难度，故做好高龄患者胆道疾病的围手术期护理，对减少术后并发症，提高手术成功率具有重要意义。我院2000年1月至2007年12月对70岁以上患者施行胆道手术共85例，取得了较满意的效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组85例，男32例，女53例，年龄70～84岁，平均74.5岁。诊断为慢性胆囊炎、胆石症22例；胆总管结石20例，其中发生重症急性胆管炎7例；肝内外胆管结石5例，胆囊癌4例，胆总管下端癌2例；急性胆囊炎、胆囊结石或慢性胆囊炎急性发作32例，其中发生胆囊坏疸8例，伴穿孔3例。本组病例有合并其他疾病的共59例，占69.4%（59/85）。合并1种疾病者14例，2种27例，3种疾病18例。其中合并心血管疾病32例，占37.6%（32/85）；呼吸系统疾病18例，占21.2%（18/85）；糖尿病9例，占10.6%（9/85）。本组均采用手术治疗，其中急诊手术39例，择期手术46例。手术方式：行胆囊切除术52例，胆囊切除及胆总管探查33例，其中T管外引流22例，胆管空肠内引流术11例。术后发生并发症29例占34.1%（29/85），其中切口感染11例，切口裂开6例，腹腔感染3例，肺部感染4例，胆道出血2例，多脏器衰竭2例，下肢深静脉栓塞1例。本组治愈75例，治愈率88.2%（75/85），好转7例，死亡3例，死亡率为3.53%（3/85）。1例死于感染性休克，2例死于多脏器功能衰竭。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前评估由于高龄患者机体各种器官的生理功能均有不同程度的退行性改变，储备能力和代偿功能明显减弱，免疫功能低下，合并疾病较多，增加了手术的危险性，多数高龄患者反应迟钝、机体应激能力差，临床表现与病理变化的严重程度不符合，这些都给病情的观察与护理带来较大难度。因此，应根据高龄患者的生理特点，准确评估脏器功能，预测手术护理时的重点，在众多的症状中分辨轻重缓急，尽早预测可能发生衰竭的器官，准备好所需的抢救物品，并能采取预见性的处理。70岁以上高龄患者合并心脏疾病的几率明显增高，术前正确评估心脏功能并采取针对性治疗，避免术后加重或诱发疾病。
2.1.2心理护理本组患者由于年龄较大，生理功能衰退，适应能力减弱，病程较长，多数患者担心自身年老体弱不能耐受手术，表现为焦虑、恐惧心理。护理中护士应耐心倾听患者倾诉，充分了解每个患者的不同心理，有针对性的给予心理疏导。耐心介绍手术的必要性、重要性，手术方式及医师技术水平，介绍医院的先进设备及预防并发症的措施，并请手术成功的患者谈亲身体会，增强患者对手术的信心，消除不良心理反应，以积极的态度接受手术治疗。
2.1.3合并疾病的护理对术前心律失常的加以控制以防心源性猝死，对合并高血压患者严密观察血压变化，术前应降压治疗至正常范围，以防术中血压波动过大致脑血管意外和心力衰竭。气管炎者禁止吸烟，痰多合并感染者应使用抗生素，鼓励咳嗽、翻身拍背、排痰等；糖尿病患者需合理控制饮食，定时认真监测尿糖、空腹及餐后血糖，根据血糖变化随时调整胰岛素的用量，术前使空腹血糖维持在9mmol/L以下；合并低蛋白血症者，适当给予营养支持，提高患者血浆蛋白水平；黄疸者应特别注意纠正凝血功能障碍，消除危险因素，提高手术耐受力。
2.1.4做好相关知识宣教与指导入院时热情接待患者，并协助患者做好术前的相关检查和重要脏器功能检查。对有吸烟史者督促其戒烟，注意保暖，防止呼吸道感染，向患者及家属说明术后需要留置的管道及护理要点，如留置胃管、尿管、T管等，指导患者进行床上大小便的适应性训练和进行深呼吸及有效咳嗽的方法，以减少术后并发症，提高对手术的耐受性。
2.2术后护理
2.2.1严密监测各项生命体征术后心电监护，严密观察心律、心率、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的动态变化，血氧饱和度应维持在95%以上，同时观察神志和尿量的变化，尿量<30ml/h立即报告医生及时处理，认真做好记录，并注意观察患者腹部体征。
2.2.2促进胃肠功能恢复高龄患者腹部手术后肠蠕动恢复较慢，多数在术后3～5d恢复，术后6h血压平稳后给患者取半卧位及指导床上活动，24h后可下床活动［3］。如术后5～7d肠功能恢复不良，应注意有无低血钾，检查切口有无感染。如发现异常及时报告医生，对结肠胀气者可放置肛管排气。
2.2.3引流管的观察及护理胆道手术后根据术式不同常放置有胃肠减压管、腹腔引流管、胆囊造瘘管、T型管和导尿管等，因此各引流管应标志明确，便于观察和记录各管引流液颜色和量、各管道应妥善合理固定，在改变体位时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口的高度，以免引流液返流。（1）胃肠减压管保持有效的胃肠减压能减轻胃肠道张力，防止呕吐物和吻合口瘘的发生，胃肠减压管在术后2～3d、肛门排气后可拔除。（2）腹腔引流管术后24～48h无异常可拔除，但为了防止胆瘘的发生可放置5～7d，无液体引出后拔管。（3）T型管的护理：T型管引流用于胆总管和肝胆管的探查手术，起减压和支撑的作用，也是预防胆道梗阻及急性胆道感染的重要保证。护理要点：①T管接无菌袋安全妥善固定，每天更换无菌引流袋，严格无菌操作，预防逆行感染；②观察记录胆汁的色泽、质和量：正常胆汁分泌量为每日800～1200ml，质地黏稠，色金黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24h内引流量约300～500ml，恢复饮食后，可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右；③掌握拔管指征：置管时间一般为2～3周。患者体温正常，饮食情况恢复，T管造影无异物、无残石、无狭窄、胆肠吻合口通畅，可拔除T型引流管。拔管前后应注意观察体温有无升高，有无黄疸出现。
2.2.4并发症的护理①胆道出血的护理：当发现T型管引流胆汁内有血时，应立即报告医生，并观察记录血性胆汁的量、颜色、有无凝血块、是否伴有剧烈腹痛或消化道出血，监测生命体征的变化，协助医生进行救治；②肺部感染：高龄患者肺的顺应性减低，肺功能随年龄的增加而减退，且术后由于切口和腹腔引流管引起的疼痛，限制了患者的呼吸，影响咳嗽功能，引起呼吸道痰多、粘稠，难于排出，易发生肺部并发症。加强患者呼吸道护理，采取“湿”、“翻”、“拍”、“咳”等综合措施，定期翻身，胸部叩击，用加氧超声雾化吸入，促进排痰，同时保氧供；③腹腔感染高龄患者免疫功能减退，术中胆汁污染腹腔易出现腹腔感染，术后仔细观察腹部体征，观察腹腔引流液的性质及体温的变化，抗生素的使用应强调早期足量联合使用的原则，注意药物的配伍禁忌，对肝肾功能损害的药物要慎用。同时注意营养支持，尤其应尽早恢复肠内营养，提高机体的抵抗力。本组3例腹腔感染，经积极控制感染，2例治愈，1例死于感染性休克；④切口感染及切口裂开高龄患者腹部切口感染及裂开的发生率较高，因而术后应注意观察切口愈合情况，常规腹带包扎，咳嗽时协助患者双手分别置于腹部两侧，同时轻轻向切口方向挤压以减轻咳嗽时切口的张力，防止剧烈咳嗽时腹压突然增大而致切口裂开。如患者切口疼痛，局部红、肿、热、痛或有波动感，应及时报告医生，给予换药、理疗、加强营养支持治疗；⑤多脏器功能衰竭急性重症胆管炎极容易发生中毒性休克，如不及时纠正，会导致多脏器功能衰竭。因而对此类患者，术后应密切观察神志及生命体征的变化，定期监测肝、肾功能，警惕休克的发生。一旦发现休克应迅速处理，及时纠正，避免多脏器功能衰竭的发生。（6）下肢深静脉血栓高龄患者血管内皮产生促凝物质增加，抗栓物质减少，术后长时间卧床易形成血管内血栓。术后早期指导患者做足部伸曲活动，注意按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动，每3～4h一次，每次10min，将有利于防止下肢深静脉血栓形成。一旦出现下肢深静脉血栓，绝对卧床休息，抬高患肢20°～30°，注意保暖，床上活动避免动作过大，禁止按摩患侧肢体，保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落而致肺栓塞。溶栓治疗患者不宜下床活动，患肢不宜过冷过热以避免栓塞部分溶解后血栓脱落。
参考文献：
［1］顾倬云.老年外科学.人民卫生出版社，1998，258.
［2］崔新民.高龄胆道疾病89例外科治疗经验.消化外科，2002，1（6）：412-414.