（山东省滕州市中心人民医院乳腺甲状腺外科山东滕州277500）
【摘要】目的：研究彩超定位下纳米碳前哨淋巴结活检在早期乳腺癌患者中的应用价值。方法：选取于我院就诊的早期乳腺癌患者166例研究对象，根据术中使用示踪剂的不同分为纳米碳示踪组和美兰示踪组，各83例，手术切除的前哨淋巴结和全部腋窝淋巴结进行病理检查，比较两组患者的检出率。结果：两组患者在年龄、肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤组织学表现、雌激素受体表达情况及HER2表达情况上无明显差异(P＞0.05)。纳米碳作为示踪剂进行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的灵敏度为88.9%，特异度为100%，准确率为96.4%，阳性预测值为100%，阴性预测值为94.9%。美蓝作为示踪剂进行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的灵敏度为84.2%，特异度为100%，准确率为95.9%，阳性预测值为100%，阴性预测值为94.7%。纳米碳作为示踪剂行SLNB时检出率为100%，明显高于美兰示踪组(P<0.05)；纳米碳示踪组的准确率为96.4%，美兰示踪组的准确率为95.9%，相比较差异不明显(P＞0.05)；纳米碳示踪组的假阴性率为11.1%，明显低于美兰示踪组(P<0.05)。结论：彩超定位下纳米碳作为示踪剂用于早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检，检出率明显高于美兰，是临床上较为确切和可靠的示踪方法，值得推广使用。
【关键词】纳米碳；前哨淋巴结活检；乳腺癌
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）35-0176-03
前哨淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy，SLNB)被认为是临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者准确分期的标准方法，同时也是判断预后及选择治疗方案的重要依据[1，2]。SLNB阳性的患者通常需要行腋淋巴结清扫术（axillarylymphnodedissection，ALND），但是SLNB较传统的ALND后活检出现上肢水肿、麻木等术后并发症的发生率底，因此对于腋窝淋巴结阴性的患者通常采取SLNB来确定是否需进一步行ALND[3，4]。SLN的示踪方法较多，较为常见的为美兰示踪和纳米碳示踪，但是具体哪一种方法检出率更高，更为准确还不确切。本研究通过对比美兰示踪和纳米碳示踪的检出率和示踪效果，评价两种示踪剂在SLNB中的准确性和可靠性，为临床诊疗提供依据。现将具体情况报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
选取2013年1月-2014年12月于我院就诊的诊断明确的早期乳腺癌患者共166例为研究对象。病例纳入标准为：（1）所有患者均经过空芯针穿刺或切除活检确诊为原发性乳腺癌；（2）无远处转移征象；（3）腋窝淋巴结检查阴性（包括体检时触及淋巴结或者影像学提示腋窝淋巴结异常，但穿刺活检阴性者）；（4）肿瘤最大直径≤3cm；（5）所有患者均有实施乳房切除或者保留手术的指征；（6）彩超示腋窝淋巴结肿大者，且不怀疑转移的，术中彩超定位下插入穿刺针定位，术中予以摘除，单独送病理诊断。病例排除标准：（1）乳房的炎症性疾病，包括炎性包块、炎性乳癌等；（2）术前行新辅助化疗者；（3）既往有胸壁、乳房放疗史者，或者有同侧腋窝手术史者；（4）患者有明显的腋窝淋巴肿大并高度怀疑转移者，或肿瘤的最大直径大于3cm，或多中心肿瘤乳腺癌者。根据患者入院的顺序随机将其分为纳米碳示踪组和美蓝示踪组，各83例。纳米碳示踪组年龄为28～75岁，平均年龄为51岁，其中46例处于绝经前期，37例处于绝经后期，浸润性导管癌67例，浸润性小叶癌16例；美蓝示踪组年龄为24～72岁，平均年龄49.2岁，43例处于绝经前期，40例处于绝经后期，浸润性导管癌62例，浸润性小叶癌21例。两组患者在年龄、肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤组织学表现、雌激素受体表达情况及HER2表达情况上无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2处理方法
纳米碳示踪组患者彩超定位肿大淋巴结后，采用纳米碳标记，美蓝示踪组采用美兰标记。纳米炭混悬液（carbonnanoparticlessuspensioninjection），规格为1ml:50mg，购于重庆莱美药业股份有限公司生产，国药准字H20073246。美蓝注射液（methyleneblue），规格为2ml:20mg，购于江苏济川制药有限公司生产，国药准字2H5085232。两组患者基本手术操作均一致，仅示踪药物不一样。具体操作为：对于腋窝淋巴结肿大者，术中彩超定位下插入穿刺针予以定位，所有患者均在麻醉下于乳晕周围4个象限分别注射纳米碳及美兰示踪剂，注射后按摩5min，10min后采取乳晕下横切口进行前哨淋巴结追踪并活检。同时取腋窝长约3cm弧形切口，予以摘除彩超定位淋巴结及染色淋巴结，未染色且定位淋巴结单独送病理诊断。
2.1患者相关的基线资料
两组均有83例可手术的早期乳腺癌患者纳入研究，纳米碳示踪组年龄为28～75岁，平均年龄为51岁，其中46例处于绝经前期，37例处于绝经后期；美蓝示踪组年龄为24～72岁，平均年龄49.2岁，43例处于绝经前期，40例处于绝经后期。两组患者在年龄、肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤组织学表现、雌激素受体表达情况及HER2表达情况上无明显差异（P＞0.05），具有可比性。具体详见表1。
表1患者一般资料及肿瘤的基本特征
2.2早期乳腺癌患者纳米碳示踪组的检测结果
ALND后活检阳性共27例，阴性共56例，SLNB阳性共24例，阴性59例。根据上述计算公式，纳米碳作为示踪剂进行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的灵敏度为88.9%，特异度为100%，准确率为96.4%，阳性预测值为100%，阴性预测值为94.9%。具体详见表2。
表2早期乳腺癌纳米碳示踪进行SLNB的准确率
注：Sens(Sensitivity)：灵敏度；Spec(Specificity)：特异度；Accuracy准确率；PPV(Positivepredictivevalue)：阳性预测值；NPV(Negativepredictivevalue)：阴性预测值。
2.4两组示踪剂行早期乳腺癌前哨淋巴结活检的检出率、准确率及假阴性率比较
纳米碳作为示踪剂行SLNB时检出率为100%，明显高于美兰示踪组（P＜0.05），差异有统计学意义；纳米碳示踪组的准确率为96.4%，美兰示踪组的准确率为95.9%，相比较差异不明显（P＞0.05），无统计学意义；纳米碳示踪组的假阴性率为11.1%，明显低于美兰示踪组（P＜0.05），差异有统计学意义。具体详见表4。
表4两组示踪剂行SLNB检出率的比较
3.讨论
传统上，早期乳腺癌患者也进行ALND来确定是否有淋巴结转移，但是此种方法具有术后上肢淋巴水肿、麻木、疼痛，肩部活动受限等并发症，严重影响了术后患者生存质量[4]。自20世纪90年代引进SLNB以来，其一直作为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者分期的标准方法，基本替代了ALND。研究表明，对于早期腋窝无淋巴结转移的患者，运用SLNB替代不必要的ALND，可以大大较少手术创伤和术后并发症，提高患者生活质量；在这类患者中，进行SLNB或者ALND的SLN阴性患者的5年总生存率和无瘤生存率无明显差异[5,6]。因此，对早期乳腺癌患者实施SLNB替代ALND已经成为临床上的标准做法。
在实施SLNB过程中，SLN的精确定位是关键。主要包括术前定位和术中示踪2大类方法。术前定位主要运用超声、钼靶、MRI等影像学方法寻找乳腺癌可能转移的淋巴结；术中示踪主要运用染料法、核素法、荧光法以及各种方法的结合使用[1,7,8]。总体上，术前定位在中晚期患者中检出率较早期患者大，而核素法和荧光法由于需要相应设备才能进行，因此这几种方法在临床上使用均有很大限制[9,10]。而染料法相对上述方法操作简单，检出率高，更为常用。在染料法中，良好的示踪剂会增加术中定位的成功率，也会增加患者的检出率，因此在早期乳腺癌患者中选择合适的示踪剂具有相当重要的意义。研究表明，蓝色燃料的检出率为68～86%，放射性同位素为86～99%，联合应用时为89～97%，而吲哚青绿(Indocyaninegreen，ICG)的检出率为73.8～99%[11,12]。蓝色染料和ICG，由于其相对直径小，可能会通过前哨淋巴结到远处节点，导致不正确地识别前哨淋巴结；此外，该ICG技术需要特殊的设备在手术室才能操作[13]。碳纳米颗粒经过修饰的合成示踪剂，平均直径为150纳米，可选择性地进入淋巴管，而进入毛细血管。当注射到肿瘤组织周围，纳米碳颗粒被巨噬细胞吞噬迅速，然后通过淋巴管到前哨淋巴结，将其染为黑色[14]。由于安全和淋巴系统亲和力强，碳纳米颗粒常作为前哨淋巴结理想示踪剂。
乳腺癌腋窝淋巴结转移有跳跃式转移现象，有报道显示传统SLNB阴性患者不继续行ALND者，术后不久即出现腋窝淋巴结肿大并转移现象，表明SLNB阴性者，腋窝淋巴结也有转移可能，为此本研究纳入研究者术前均彩超精确评估腋窝淋巴结肿大情况，对于彩超显示腋窝淋巴结肿大者，且不具有“偏心靶环”“皮髓质不清”等淋巴结转移特异性特征的肿大淋巴结，术中予以彩超定位下穿刺针定位，术中予以摘除，染色且定位淋巴结为前哨淋巴结，未染色而定位淋巴结摘除后单独送病理诊断。在本研究中，虽然两组患者在准确率和假阴性率上无明显差异，但纳米碳示踪组的检出率(100%)明显高于美兰示踪组(88%)，这对于早期乳腺癌患者治疗方式的选择及临床预后均具有重要意义，同时也充分显示了纳米碳在早期乳腺癌患者SLNB中的优势，而这种优势与纳米碳的特性密切相关。纳米碳的平均粒径21nm，有很强的吸附活性，能聚集成150nm团粒稳定在混悬液中，毛细血管内皮细胞间的细胞间隙达小于150nm，因此团粒无法进入毛细血管中，而淋巴管内皮细胞间的间隙达100～500nm，加上组织间液和淋巴液的压力差以及巨噬细胞的吞噬作用，纳米碳颗粒可迅速进入淋巴管并停留子在SLN中使其显色[15]。而使用美兰示踪剂时，一方面由于其分子较小，且可溶于水，注射后即可进入毛细淋巴管，也可进入毛细血管，染料不容易聚集，显示效果不佳；另一方面由于其扩散强，聚拢效果差，不但降低检出率，同时还加重背景干扰[16]。
综上所述，彩超定位下纳米碳作为示踪剂运用于早期乳腺癌前哨淋巴结活检，检出率明显高于美兰，是临床上可靠的示踪方法，值得推广使用。
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