（广西中医药大学附属瑞康医院乳腺科南宁530011）
[关键词]：男性乳房发育症；外科手术；比较
2009年7月-2014年12月，本研究采用手术治疗原发性男性乳房发育症共33例，分别采用传统乳晕旁切口开放性手术、真空辅助旋切刀微创切除术和腹腔镜下切除术，现比较三种手术的疗效，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料33例患者的年龄16-82岁，平均24.6岁；单侧19例，双侧14例。按Simon[1]的分级方法：I级4例，IIa级21例，IIb级8例。33例均行全面体格检查，外阴发育正常。术前均行血常规、凝血功能、肝功能、性激素检查，未发现异常。根据患者意愿，选择乳晕旁弧形切口开放性手术13例（IIa级12例、含5例双侧，IIb级1例、并为双侧），真空辅助旋切术13例（I级4例、含3例双侧，IIa级6例、含3例双侧，IIb级3例、含1例双侧），腹腔镜手术7例（其中IIa级3例，IIb级4例、含1例双侧）。
1.2手术方式
1.2.1乳晕旁弧形切口术术前标记增大腺体范围及在乳房下象限乳晕旁弧形标记。患者行静脉麻醉的基础上用1%利多卡因（含1：20万盐酸肾上腺素）在手术标记范围的皮下及乳房后间隙行局部浸润麻醉。在乳晕旁标记切口位置切开皮肤约4cm，直钳提起切口皮肤，用22号刀片锐性分离皮下组织直至术前标记的手术范围，保留1cm厚道脂肪组织，乳头乳晕下保留0.5cm厚的腺体组织。从内侧缘开始用电刀锐性切除腺体组织，在乳房后间隙处分离乳房，直至整个腺体组织完全切除。修正手术范围的边缘，使皮下脂肪组织呈坡度过渡。术腔彻底止血后放置引流管，局部弹力绷带加压包扎。
1.2.2真空辅助旋切术术前标记增大腺体范围，用1%利多卡因（含1：20万盐酸肾上腺素）在标记范围皮下及乳房后间隙行局部浸润麻醉。在标记手术范围的外下象限进真空辅助旋切刀，在超声引导下将刀进入乳房后间隙，按照从内而外从下至上的顺序逐渐将超声下增厚腺体完全切除，尽量保留皮下脂肪，乳头乳晕下保留0.5cm腺体组织。术闭超声检查未见腺体组织，再次修正皮下脂肪，使皮下及边缘光整。术毕挤压创面至无明显血液及血块流出后，局部弹力绷带加压包扎。
1.2.3腹腔镜手术所有患者均全身麻醉，术前标记增大腺体范围。标记第二、第四肋腋前线处及两者之间的腋后线处为三个trocar孔。在标记处切开皮肤约1cm，电刀锐性分离皮下直至三个切口之间互相连通，先分离至胸大肌前缘，在中间孔置入10mmtrocar作为观察口，在上下两孔分别置入5mmtrocar作为操作口分别置入抓钳和电钩。采用表面皮肤提拉式为手术创造手术空间，在胸大肌后间隙分离乳房直至手术标记范围，再分离皮下与乳腺组织，最终将整个乳房切除。拔出操作器械和trocar，将上中两个操作孔连线切开皮肤，取出标本。并用电刀修正皮下脂肪厚度和乳头乳晕下腺体，保证双侧乳房基本对称和皮下及边缘平整。皮内连续缝合切口，将最下方的操作孔作为引流口留置引流管，局部弹力绷带加压包扎。
1.3数据处理应用统计学软件SPSS20进行数据统计，均数采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。
2结果
2.1手术时间:乳晕旁弧形切口手术时间28.0-72.0min，平均43.5min；真空辅助旋切手术42.0-98.0min，平均67.5min；腹腔镜手术86.0-158.0min，平均112.0min。乳晕旁弧形切口手术时间与其余两组相比，明显缩少（P＜0.05）。
2.2术后引流及加压：乳晕旁弧形切口手术后引流管放置时间1-5天，平均2.3天；腹腔镜手术1-4天，平均2.8天；真空辅助旋切手术未放置引流管，弹力绷带加压时间为2-8天，平均4.2天。3组比较，差别均无统计学意义（P＞0.05）。
2.3术后并发症3组只有真空辅助旋切手术组出现术后血肿形成3例（其中IIa2例均为双侧，1例为双侧IIb患者）；弹力绷带加压过紧出现体位性低血压2例，呼吸困难吸氧后无明显改善5例，均通过对症处理后完全改善。
2.4术后外形美观及满意度乳晕旁弧形切口组有1例双侧肿大的患者术后出现左侧乳房明显凹陷；真空辅助旋切术有5例出现皮肤瘀青，其中3例为血肿形成，经过清理血肿，进一步加压包扎止血和加用红外理疗后淤血能完全吸收，出院后2周均能恢复。所有患者术后未见明显疤痕增生，乳头乳晕皮肤均未出现坏死及皮肤感觉异常。
3讨论
随着外科手术技术的发展，男性乳房发育症的手术方式越来越多。传统吸脂术的应用在男性乳房发育症外科手术中应用广泛，但手术时间长，容易引起脂肪栓塞，局部“阶梯样”影响外观，术后脂肪液化引流液较多[2]。本研究中，同样采用环乳晕切口，但放弃了脂肪溶解和吸脂术，直接用刀片锐性分离皮下脂肪，减少电刀对脂肪的伤害，减少了术后脂肪液化的发生，保证术后皮下平整光滑。但手术仍存在一定的弊端，如强力的拉钩对切口皮肤造成缺血坏死，术后伤口疤痕较大；乳头乳晕皮肤被强力牵拉后容易出现乳头缺血，术后结痂，影响美观；需另选皮肤切口做引流管的放置；切除组织往往较多，术后发生凹陷较多。
真空辅助旋切术可在局麻下操作，手术切口小，不用放置引流管，术后恢复时间短等优势。视手术者熟练程度可选择手术的范围有所增大，从I级到IIb级都可以选择此手术方式。有报道手术直径范围可以到达13cm[3]。但此术式同样存在不足之处：手术时间较长，术中出血后较难控制，容易出现血肿形成，同时双侧手术的先手术侧必须按压充分后才能手术，延长手术时间和增加手术人员，术后必须弹力绷带加压包扎，容易产生绷带过敏和水泡形成，价格昂贵等。
腹腔镜手术在全麻下进行，患者无痛苦、无手术恐惧，手术切口隐蔽，术后美容效果好。手术出血少，术野清晰，对较大腺体仍能完整切除。但此手术不足之处在手术空间狭小，腹腔镜仪器间有碰撞，影响操作，手术时间较长，对术者体力要求大。因电刀分离，有脂肪液化，所以引流液时间较长。
三种术式综合比较，作者认为三种手术各有利弊，I、IIa级、腺体密度较低，可考虑真空辅助旋切术，IIa、IIb级及以上的、腺体密度较大，可考虑腹腔镜下手术，脂肪含量较多，腺体较少的可以选择开放性手术。手术方式的选择因遵循手术适应症外，还必须考虑患者乳腺容量的大小，是否疤痕体质，还必须患者理解并配合选择。
参考文献：
1.SimonBE,HoffmanS,KhanS.Classificationandsurgicalcorrectionofgynecomastia［J］.PlastReconstrSurg,1973,51(1):48-52.
2.BoljanovicS,AxelssonCK,ElbergJJ.Surgicaltreatmentofgynecomastia:liposuctioncombinedwithsubcutaneousmastectom.[J].ScandJSurg,2003,92(2):160-162.
3.徐红，卢振群，杜倩，等.微创旋切术在中重度男性乳房发育症治疗中的临床应用［J］.中华乳腺病杂志(电子版),2012,6(5):570-576.