诸贤含（通讯作者）刘川2诸亚梅3
(1杭州市预防保健门诊浙江杭州310014）
(2余姚市人民医院浙江余姚315400;3余姚市黄家埠中心卫生院浙江余姚315464)
【摘要】目的探讨急性脑卒中患者吞咽困难的危险因素及并发吞咽困难对预后的影响，寻求降低吞咽困难的方法。方法分析127例我院2009年9月—2011年11月间急性缺血性脑卒中住院患者，采用卡方检验法分析入院基本情况对吞咽困难的影响及吞咽困难对患者发病后6个月的预后情况。结果127例急性脑卒中患者进行床旁饮水试验和电视透视检查显示吞咽困难的发病率分别为44.1%和55.9%，患者的年龄，性别，卒中病史及病重程度存在显著差异（p<0.05），吞咽困难组出现肺部感染的机率显著大于吞咽功能正常组，存在吞咽困难的患者其预后明显差于吞咽功能正常的患者。结论脑卒中急性期应警惕吞咽困难发生，积极采取康复治疗，改善卒中预后情况。
【关键词】急性脑卒中吞咽困难预后
吞咽困难是急性脑卒中的常见并发症之一，约50％－60％的脑卒中患者存在吞咽困难[1]。轻中度吞咽困难的患者大多在卒中发生后一周内吞咽困难症状消失，其中约50％的吞咽困难患者存在误吸现象，约30％的吞咽困难患者将会因误吸导致吸入性肺炎而需治疗[2]。卒中后并发吞咽困难不仅可引起误吸和支气管肺炎，还可因饮水摄食减少而导致脱水及营养不良[3]。这些并发症将直接影响患者的康复。目前对于急性脑卒中后发生的吞咽困难的危险因素尚不明确，我们收集了127例急性缺血性脑卒中患者，分析了可能引起急性脑卒中后吞咽困难的危险因素及吞咽困难与预后的关系，以加强临床工作中对吞咽困难的重视，提高急性脑卒中的抢救成功率和改善脑卒中患者的生活质量。
1资料与方法
1.1临床资料
2009年9月—2011年11月间我院神经内科急性缺血性脑卒中住院患者127例，入选标准：（1）发病至入院时间小于24h,所有病例诊断符合第四次全国脑血管疾病会议制定的缺血性脑卒中诊断标准；（2）一般情况及病情允许到放射科进行检查；（3）发病前无其他原因引起的吞咽困难；（4）发病前一周内无肺部感染表现；（5）患者神志清楚，能配合试验。入选的127例患者中，男性78例，年龄43-76岁，平均63岁，女性49例，年龄46-81岁，平均66.5岁；有脑卒中史30例、高血压病史74例、有糖尿病史44例、酗酒史27例、有吸烟史63例。
1.2方法
1.2.1吞咽功能评定卒中患者入院后，有两位神经专科医生分别进行床旁饮水试验和电视透视检查。卒中患者在发病平均2天内完成床旁饮水试验，在发病平均3天内完成电视透视检查（Videofluoroscopy,VFS）。床旁饮水试验具体方法：患者神志清楚，令患者坐起或半坐位，给以饮5ml水3次,观察有无呛咳,气梗,水从口角流出,口内留残余水,吞咽时间延长(>2s)或声音变化异常。如果3次中有2次出现上述征象之一,则认为该患者有吞咽困难,不再进行下一步检查。如果看起来正常或只有1次上述征象之一，则继续进行下一步检查：将60ml水放入杯中令患者饮用，如果超过2分钟或饮水过程中或饮完后出现上述异常征象，则认为该患者存在吞咽困难，饮水试验阳性。在电视透视检查时，有另一神经科医生进行盲法评估。检查时嘱患者取坐姿，让患者吞咽液态或固态的造影剂，电视透视能清楚显示吞咽时从口唇至食道的每个生理动作，从而使隐匿的异常吞咽动作或误吸不被遗漏。目前，VFS被认为是评价吞咽功能的金标准。
1.2.2肺部评估在患者发病2周内对其进行肺部评估，出现下述5项中至少3项则诊断为肺部感染：（1）咳嗽，咳痰等呼吸道症状；（2）双肺有干湿啰音和（或）其他不同程度的肺实变体征；（3）体温≥38℃，血WBC>10.0×109/L；（4）X线片炎性改变；（5）痰培养获得致病菌。
1.2.3其他评估入院患者进行TOAST分型[4]，进行日常生活活动能力量表(BarthelIndex)评定，以评估患者病重程度，RI≥60为程度较轻组，RI<60为程度较重组；在发病6个月内对患者或其家属进行电话随访，记录死亡人数，再次利用日常生活活动能力量表(BarthelIndex)评判患者预后情况，并将患者分为预后良好组（RI≥60）和预后较差组（RI<60）。
1.2.4统计学方法所有资料采用卡方检验，数据处理采用SPSS10.0软件包进行。
2结果
2.1吞咽功能的评价127例急性脑卒中患者中，床旁饮水试验阳性患者56例，占44.1%；电视透视检查发现有吞咽困难患者71例，占55.9％。
2.2吞咽困难与两周内肺部感染的关系在71例吞咽困难的患者中，有16例患者在发病两周内出现肺部感染，占22.5%；在56例吞咽功能正常的患者中，有3例在发病两周内出现肺部感染，占5.4%。χ2=5.9739，p<0.05，两者间有显著差异。
2.3吞咽困难者与吞咽功能正常者的入院基本情况比较（见表1）对两组患者入院基本情况进行比较发现，患者的年龄、性别、卒中病史、RI存在显著差异，p<0.05,有统计学意义；高血压病、糖尿病、酗酒史、吸烟史无显著差异，p>0.05,没有统计学意义。
表171例吞咽困难者与56例吞咽功能正常者的入院基本情况比较
2.4吞咽困难与预后的关系71例有吞咽困难患者中，有4人失访，22例死亡，死亡率约为31%，剩下的45人中，RI≥60有20人，占了44.4%；56例吞咽功能正常患者中，3人失访，4人死亡，死亡率约为7％，剩下的49人中，RI≥60有41人，占了83.7%。两组病人6个月后的死亡率和RI存在显著差异，p<0.05，有统计学意义。
3讨论
3.1急性脑卒中后吞咽困难的发病率
本研究对127例急性脑卒中患者进行床旁饮水试验和电视透视检查显示吞咽困难的发病率分别为44.1%和55.9%，与Gordon等[5]报道的47%相近。国内孙伟平等[6]通过标准吞咽功能评价对115例急性脑卒中患者进行检查，报道吞咽困难的发生率为62.6%。国外也有报道发病率为19%[7]或81%[8]，可能是与研究所采用的诊断标准，诊断方法及评价时间有关。
3.2吞咽困难的危险因素
目前对于急性脑卒中后发生的吞咽困难的危险因素尚不明确，仍存在较大争议。本研究通过患者的年龄，性别单因素分析显示，吞咽困难组与吞咽功能正常组相比，患者的年龄，性别，卒中病史及病重程度存在显著差异（p<0.05），年龄≥65岁，男性患者，其吞咽困难的发病率较高。Mann等[9]研究显示男性，年龄>70岁，Barthel值<60分都是吞咽困难发生的独立危险因素。国内孙伟平等[6]研究结果显示入院NIHSS评分为急性脑卒中患者出现吞咽困难的独立危险因素。但Smithard等[10]研究报道吞咽困难组与吞咽功能正常组比较，患者年龄，性别，吸烟史没有存在显著性差异。尚需大样本的试验来验证卒中后吞咽困难的危险因素。
3.3吞咽困难引起肺部感染的分析
急性脑卒中患者发生院内呼吸道感染的机率约为20%，远高于卫生部规定的三级医院的院内感染率（10%），这提示急性脑卒中患者易发生肺部感染，而吞咽困难导致的误吸是其主要原因。胃酸反流造成的酸性液体吸入可以迅速引发肺炎，食物通过气道可以在几个星期内造成肺炎，吸入被病原微生物感染了的唾液，在几个星期内也可以造成肺炎。在本研究中，吞咽困难组出现肺部感染的机率显著大于吞咽功能正常组。Kidd等[11]研究表明吞咽困难是肺部感染的一个独立危险因素，两者间存在统计学意义。
3.4预后分析
本研究表明，存在吞咽困难的患者其预后明显差于吞咽功能正常的患者。Smithard等[10]研究显示，吞咽困难者发病后6个月内的死亡率为37%，吞咽困难患者组6个月后的死亡率，残疾率均高于吞咽功能正常组。吞咽困难是6个月后死亡率的独立危险因素，它还将延长患者的住院天数。所以，早期识别吞咽困难，积极预防并发症，通过临床评定和影像学检查，找出异常的吞咽成分，明确吞咽困难的原因，以指导选择合理的康复治疗方法，显得尤为重要。[12]
参考文献
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[12]张蜻，王拥军，张姗姗.脑卒中后吞咽困难的临床及影像学表现对不良结局的预测价值[J].中国康复理论与实践，2004,10(9):536-539.