杨鸿（福建医科大学附属漳州市医院儿科363000）
【摘要】目的探讨应用口饲大剂量安定治疗新生儿破伤风的可行性。方法对54例新生儿破伤风进行随机分为大剂量安定治疗组33例,常规治疗组21例,大剂量安定组给予大剂量安定以口饲,常规治疗组予以常规剂量安定,观察疗效及安全性。结果口饲大剂量安定组抽搐缓解天数、张口吸吮天数等较对照组明显减少,差异具有统计学意义(P<0.01),24h抽搐缓解率高于常规治疗组(P<0.01),治愈好转率较高常规治疗组(P<0.05)。结论治疗中在使用破伤风抗毒素、抗生素的同时予口饲大剂量安定疗效明显优于过去的常规治疗方法。
【关键词】新生儿破伤风痉挛安定
新生儿破伤风（Neonataltetanus）是一种主要经脐部感染破伤风杆菌而引起的急性严重感染,通常在生后的4～7d发病，故又称为“四六风”，“七日风”或“脐风”，并发症多,病死率极高。新生儿破伤风是严重威胁新生儿生命和健康的疾病，在疫苗可预防的疾病中，它是导致儿童死亡的第二原因，仅次于麻疹。我国解放前约有100万新生儿死于破伤风,解放后由于推广新法接生使新生儿破伤风发病率大大降低。但旧法接生在我市流动人口仍时有发生,以致于新生儿破伤风仍较常见。我院于2004年1月～2012年2月共收治新生儿破伤风54例,采用口饲大剂量安定治疗,取得较满意的效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
我院2004年1月至2012年2月新生儿科住院新生儿破伤风患婴54例，均符合《实用新生儿学》新生儿破伤风的诊断标准。[1]54例均系旧法接生，有不洁断脐史，断脐消毒措施差。其中男29例,女25例,发病日龄4～6d,全部病例均有典型破伤风临床表现。其中并发脐炎52例,肺炎37例,呼吸衰竭6例,败血症5例,新生儿硬肿症8例,上消化道出血3例,高胆红素血症11例。
1.2治疗方法:
1.2.1止痉:以应用抗惊厥的药物不同按随机、单盲、对照原则,将患儿随机分为两组:①大剂量安定组:共33例,男18例,女15例。口饲安定片2.5～10mg/(kg?d),每6小时给药一次。②常规治疗组:共21例,男11例,女10例。安定注射剂,每次0.3～0.75mg/kg,每4小时一次缓慢静注,同时予以苯巴比妥钠首剂20mg/kg静注,24h后改为5mg/(kg?d),分2次与安定交替使用。均用至抽搐缓解,轻刺激有抽搐,呼吸平稳、轻度肌张力增高,并逐渐减量停药。两组患儿性别、年龄、病情等比较差异均无统计学意义,具有可比性。
1.2.2抗感染:①应用破伤风抗毒素TAT1500U局部封闭，3万U静脉滴注一次。用来中和尚未与中枢神经组织结合的游离外毒素。②抗生素用静滴青霉素10U/(kg?d),连用10d;0.5%甲硝唑3～4ml/(kg?d),连用7d。可根据脐部分泌物或血培养的细菌药敏结果选用敏感抗生素。
1.2.3护理和营养支持:置于安静环境,避免不必要的穿刺和刺激;以3%过氧化氢清洗脐部,保持呼吸道通畅,早期抽搐严重禁食,痉挛缓解病情稳定再予鼻饲;及时纠正酸碱及电解质失衡。
1.3观察指标
治疗过程中临床观察指标：抽搐缓解天数（抽搐次数较入院时减少一半以上所需的时间）、张口吸吮天数。
1.4统计学处理
计量资料以均数±标准差（χ-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
大剂量安定组33例患儿有3例在住院4d内因经济困难自动出院，5例病情危重抢救无效死亡，余25例经综合治疗病情好转出院，治愈、好转率82.5%；常规治疗组21例患儿有6例在住院4d内因经济困难自动出院，7例病情危重抢救无效死亡，余8例经综合治疗病情好转出院，治愈、好转率38.0%。两组疗效相比，大剂量安定组治愈率显著高于常规治疗组（P＜0.01），具体各项指标见表1。
3讨论
新生儿破伤风(Neonataltetanus，NT)是接生断脐时，用未严格消毒的刀断脐或用未严格消毒的敷料裹脐部而致破伤风杆菌通过脐部进入机体。坏死的脐残端及其上覆盖物使该处氧化还原电势降低,有利于破伤风杆菌芽胞发芽,滋长并产生破伤风痉挛毒素。此毒素经淋巴液中淋巴细胞入血附在球蛋白到达中枢神经系统;也可由肌神经接合处吸收通过外周神经的内膜和外膜间隙或运动神经轴上行至脊髓和脑干。毒素一旦与中枢神经组织中的神经节苷脂结合,抗毒素也不能中和。毒素与灰质中突触小体膜的神经节苷脂结合后,使它不能释放抑制神经介质,以致运动神经系统对传入刺激的反射强化,导致屈肌与伸肌同时强烈地持续收缩。活动越频繁的肌群,越先受累,故咀嚼肌痉挛使牙紧闭,面肌痉挛而呈苦笑面容,腹背肌痉挛因后者较强,故呈角弓反张。[2]如不及时治疗或治疗方法不当,患儿常死于窒息、感染、呼吸衰竭等并发症。
控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗中的三大要点。患儿痉挛发作越频繁，持续时间越长，病死率越高[3]。Stood研究的158例患儿中有41例死于频繁抽搐，占该组病例死亡原因之首[4]。众多学者均提出积极控制痉挛发作，缩短痉挛发作持续时间，可明显降低病死率及致残率，改善新生儿破伤风的预后[5]。因此制止痉挛是治疗成败的关键，在病初尤为重要。而止痉首选安定。安定使用原则是口饲、及时、足量、连续。
安定是苯二氮淖类药物,具有镇静催眠、抗焦虑、中枢性肌肉松弛、抗惊厥、抗震颤等作用,口服吸收快,静注后迅速经血液进入中枢,作用快,但转移进入其他组织也快,因而消失也快。口服0.5～2h,肌注0.5～1.5h,静注0.25h血药浓度达峰值,4～10d达稳态浓度,半衰期为20～70h[6]。药典记载此药毒性低、安全范围大,对呼吸、血压无明显抑制。近年,已有文献报道采用大剂量安定滴注可明显改善患儿病情状况，提高治愈率，且对患儿无刺激、起效快、作用时间长而血药浓度稳定。???
安定片口服吸收快，稳定。大剂量安定能迅速达到“安定化”。所谓“安定化”是最理想剂量,即:①安静和一般检查治疗时肌张力基本正常,无抽搐反应,呼吸正常,面色红润,在强刺激时可有短阵抽搐;②患者处于浅睡眠状态,神经系统反射存在,浅反射迟钝(但咳嗽反射存在)。新生儿破伤风“安定化”量为:轻度每天2.5mg/kg;中度每天5mg/kg;重度每天7.5～10mg/kg较为合适。[7]本组患儿采用大剂量安定口饲,其中治愈好转25例，治愈好转率82.5%。
经口留置胃管是治疗的另一个主要措施，它具有置管操作便捷，易于成功;能避免经鼻置管、固定造成鼻孔堵塞，影响通气;口饲安定操作简便;能避免因静脉注射安定致药液外渗造成反复多次静脉穿刺，减少了对病儿的刺激，减少抽搐发作;解决了大部分水、电解质、营养、药物的供给，保证病儿生理需要，能减少静脉输液负荷;胃管可留置1周，护理费用低。
新生儿破伤风多为贫困人群发病，因经济拮据或超生而在家旧法接生，采取不严密的消毒措施。安定药物效果安全有效，价格便宜经济，经口留置胃管护理费用低，口服吸收快，安全范围大，半衰期长。采取口饲大剂量安定治疗此病能减轻病儿家庭经济负担，减少病死率的作用,值得临床推广应用。此外，必须加强对流动人口分娩的管理，杜绝土法接生，大力推广无菌接生法，才能有效地消除新生儿破伤风。
参考文献
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[2]庞国象，陈广斌，林少珠．新生儿破伤风预后危险因素分析［J］．中国现代医生，2008，46(22):46－47．
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[4]Shou－ChihChang，Chun－LungWang．NeonatalTetanusAfterHomeDelivery:ReportofOneCase［J］．PediatrNeonatol，2010，51(3):182－185．
[5]国家药典委员会?中华人民共和国药典临床用药须知:化学药与生物制品卷(2005年版)[M]?北京:人民卫生出版社,2005:42-46?
[6]梁屹胜，仇永，吕彩红，等.鼻饲大剂量安定治疗新生儿破伤风的探讨[J].中原医刊，2005，32（6）：19-20.
[7]吴瑞萍,胡亚美,江载芳,编著.实用儿科学.北京:人民卫生出版社,1995.847.