龚来弟(连云港市第一人民医院东方医院江苏连云港222042）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）1-0365-03
【摘要】目的通过经颈静脉下肢深静脉血栓导管溶栓术（CDT）联合下腔静脉滤器植入法治疗深静脉血栓患者的护理措施。方法总结分析12例行颈静脉置入下腔静脉滤器行溶栓治疗的临床护理措施，包括术前，术后的综合护理。结果12例患者术前、术后均能密切配合治疗与护理，无严重并发症发生，治疗效果满意。结论护理经颈静脉下肢深静脉血栓导管溶栓术（CDT）联合下腔静脉滤器植入法治疗深静脉血栓患者的过程中，要求护士要有全面的专业知识，高度的责任感，给患者术前、术后提供优质的全面的护理措施，可以减少并发症的发生，提高患者的生存质量。
【关键词】深静脉植管溶栓法下腔静脉滤器护理
下肢深静脉血栓(DVT)是一种多发病，常见于长时间坐位打麻将、玩游戏者，产后长期卧床者，盆腔术后、骨外伤术后长期卧床者。静脉血液成分不正常地在血管内聚集,凝固,阻塞管腔而导致血流障碍,并激发血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀,疼痛及静脉扩张等临床表现，若得不到及时、准确、有效的治疗与护理，将通过顺行繁衍或逆行扩张而累及整个肢体,并将出现严重并发症,给患者带来长期痛苦,影响生活和工作能力,甚至致残乃至出现生命危险，而急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因。因此，采取积极有效的治疗和护理措施，对挽救患者生命和改善其生活质量有重要的意义。下腔静脉滤器植入术是近年介入治疗学发展的一种新技术，放置下腔静脉滤器可使肺血栓的发生率从60%-70%下降至0.9%-5%，已成为预防与治疗致死性肺栓塞发生的重要措施。我科采用下腔静脉滤器植入等介入治疗方法，成功地治疗了12例DVT的患者，并防止了肺栓塞的发生，现将护理体会介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组12例患者，男8例，女4例，年龄38-70，平均53岁，所有病例均经静脉造影或血管彩超多普勒超声确诊，临床表现为患肢肿胀疼痛，浅静脉扩张，发绀，活动受限。入院时测量患肢大腿根部周径及小腿中段周径大于健侧肢体同一平面周径数值平均约5cm。
1.2治疗方法
1.2.1通过右侧股静脉穿刺，成功在患者下腔静脉内植入滤器，防止下肢深静脉血栓脱落可能导致的致死性肺栓塞，再通过颈静脉穿刺，成功后导入导管，导丝，对右心房，肺动脉，下腔静脉造影显示未见异常，导管到达左侧髂总静脉开口处造影显示左侧髂总静脉被血栓完全阻塞，交换Cordis超滑超硬导丝，通过左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉直至腘窝，最后引进Cook溶栓导管，到位后即实行高压冲击溶栓，患者顿感左下肢明显轻松，经过10天的经导管持续溶栓治疗，患者症状完全消失。经造影复查，血栓消失，左侧髂股深静脉完全通畅。
1.2.2治疗结果患者经过深静脉置入下腔静脉滤器溶栓治疗后。肿胀肢体明显消退疼痛减轻，皮肤温度颜色正常，停用血管内溶栓药物治疗后再连续3天口服华法令5rag／天，静脉造影检查血栓消失，血流再通。在整个治疗过程中无患者出现肺栓塞、肢体功能障碍等并发症。
2术前护理
2.1患肢护理12例患者均出现患肢不同程度的肿胀，疼痛不适、皮肤青紫，皮温升高，活动受限。入院时测量患肢大腿根部周径及小腿中段周径大于健侧肢体同一平面周径数值平均5.2cm，患者卧床休息，患肢抬高制动，膝关节处安置于稍屈曲位，瞩患者切忌用手按摩患肢，以免造成肿胀处皮肤破损，甚至血栓脱落导致肺血栓。
2.2术前准备患者不同程度地存在焦虑，对疾病预后的恐惧心理，应对病人讲解手术的目的、手术过程、注意事项及配合要点，介绍成功病例，消除其思想顾虑，训练床上大小便，指导患者进食富含纤维素的饮食，保持大便通畅，避免用力排便引起腹压升高影响下肢静脉回流及血栓脱落导致肺栓塞。术前常规做碘过敏试验，做好生命体征测量及护理记录。
3术后护理
3.1监测生命体征：密切观察患者有无意识障碍，监测血压，脉搏，呼吸，体温的变化，如体温过高，给予对症处理，以免影响继续溶栓治疗。
3.2生活和饮食护理静脉血栓形成的三大因素是血流淤滞、血管壁损伤和血液枯稠度增高。指导患者戒除烟酒，摄取低脂且富含纤维素和维生素类的食物，如新鲜的水果蔬菜，避免高胆固醇及辛辣饮食，多饮水以保持大便通畅。因患肢留置了深静脉导管及患肢本身的肿胀疼痛，影响了患者的自理能力，我们将其生活用品放于易取拿处，以满足患者的生活需要。
3.3肿胀肢体的护理人院后协助患者卧床休息至治疗结束，抬高患肢30度，利于血液回流，促进肿胀消退，禁止剧烈活动、按摩及挤压肿胀的下肢，避免栓子脱落导致肺栓塞。注意患肢的保暖，每日可用温水清洗足部，以加快血液循环，使患者舒适。定期观察、测量并记录双侧肢体同一平面的周径、肤色、皮温及肿胀程度的变化，以判断疗效。
3.4滤器护理:滤器置入后,留置导管局部溶栓者,应详细记录尿激酶的用量及时间,熟悉尿激酶瓶装的规格,严格按时,按量执行医嘱，留置导管鞘用丝线缝在皮肤上,导管与导管鞘用透明胶固定牢固,嘱患者置管肢体保持平直,不能弯曲,防止鞘管损伤血管,引起并发症。
3.5穿刺点及导管的护理严密观察穿刺点有无出血及血肿,每日更换穿刺点敷料,以防穿刺点感染,术后导管保留3-5天,在此期间,更换输液器时要严格无菌操作,导管尾端配用三通,向各班护士交待其使用方法,停用时,用肝素盐水冲洗导管,拔管后注意局部按压,防止伤口出血,渗血,嘱患者多活动患肢,站立行走时感觉患肢胀痛时,可抬高患肢15min左右,温水浸泡患足。
3.6局部溶栓护理从患侧足背静脉推注尿激酶行静脉溶栓,分别在患肢大腿中段、小腿中段,穿刺点上方10cm处各扎一止血带,每推注药物1/3时,分别从上向下依次松开止血带,以使更多的药液进入深静脉,停止溶栓帮助患者活动患肢,促进血液循环,加速栓子溶解。
3.7患肢的观察观察患肢血液循环情况,肢体温度,肢端皮肤颜色,下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况,皮肤的颜色和温度是反映肢端血运的重要标志,溶栓治疗期间,3次/天测量患肢足,踝,小腿中部,膝,大腿中部及大腿根部周径,并记录，抬高患肢，以利静脉回流，减轻患肢肿胀，观察患肢皮肤温度及足背动脉搏动情况。
3.8并发症的观察密切观察有无胸闷,紫绀及呼吸困难等呼吸系统症状,穿刺点有无血肿,牙龈及全身皮肤有无出血点,内脏及颅内有无出血的症状，每周查2次凝血四项：凝血酶原时间（PT），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT）。
出院健康指导:指导患者注意卧床休息与适量活动相结合,避免长时间的行走及重体力劳动,活动时应穿着合适的弹力袜,连续使用3个月以上,告知患者卧床时仍需要抬高患肢,高于心脏水平30度。同时保持身心愉悦，少食油腻食物，应以富含维生素C、维生素B类的食物为主,定期检查,凝血酶原时间，发现异常及时处理。
4体会
我科以往治疗下肢深静脉血栓足单纯通过足背浅静脉推注溶栓药物的方法。而采用留置深静脉导管置入下腔静脉滤器溶栓,可以使药物直接到达病变部位的深静脉，使深静脉处于高度灌注状态，与血栓持续接触，保持了有效的溶栓浓度，溶栓较充分，避免了尿激酶在体内半衰朗短的缺点，出血副作用发生比率低，是治疗下肢深静脉血栓安全有效的方法。该2例患者经介入方法治疗DVT和以往常用静脉滴注溶栓剂的方法相比，减轻了患者因患肢远端足背静脉的反复穿刺而造成了患者的痛苦，同时缩短了住院时间，我们在护理中体会到，术前细致的心理护理，严密的病情观察；术后认真做好深静脉导管的护理，抗凝溶栓期间严密监测凝血功能，高度重视可能产生的出血、感染等不良作用，及时发现早期处理，才能确保最佳治疗效果。总之，有效而完善的护理是下肢深静脉血栓患者采用深静脉置管溶栓法成功的重要保证。
参考文献
[1]毕上刚.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志,2002,17(5):399-401.
[2]孙道玉.静脉置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(11):809-810.
[3]钱多.深静脉置管溶栓法治疗下肢深静脉血栓形成患者的护理.齐齐哈尔医学院学报,2009年第30卷第16期.
[4]廖桂红.刘丽淼,治疗下肢深静脉血栓形成的护理研究[J].实用护理杂志,2002,8:3-4.
[5]黄红建.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志,2002,17(5):399-401.