王立安(黑龙江省延寿县青川乡卫生院150700)
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0171-02
【关键词】急性胰腺炎营养治疗
急性胰腺炎病人因急性应激而处于高代谢状态，表现为能量消耗，蛋白水解，糖异生增加及胰岛素耐受，如不进行及时合理的营养支持可迅速发生营养不良，病人组织修复及免疫功能均受影响，导致感染难以控制及器官功能障碍从而影响病人的转归。
胰酶激活导致胰腺自体消化是急性胰腺炎发生的病理基础，减少疾病对胰腺外分泌的刺激是胰腺炎治疗的关键，这一特性决定了急性胰腺炎营养支持治疗不同于其他病人，进行营养支持时既要做到及时的营养治疗又不能增加胰腺的负担。近年来，营养治疗学及相关学科的发展为急性胰腺炎病人营养支持治疗提供了有利的条件。
1急性胰腺炎病人营养支持的选择
临床上用于判定胰腺炎轻重程度的评分标准较多，其中急性生理及慢性健康评分(APACHE)Ⅱ系统及Ranson指标较临床评估指标准确，两者中尤以APACHEⅡ系统更有价值，因为APACHEⅡ系统在病人人院时及住院早期即可用于病情的评定，因此能较准确地反映病人的病情变化。
临床上约80％急性胰腺炎病人为轻型水肿型胰腺炎，APACHEⅡ系统评分≤9，Ranson评分≤2，特别是APACHEⅡ的评分在48小时内降低者。这类病人多有临床自限性，一般通过静脉补充液体及镇痛治疗后，多于7天之内恢复饮食，因此不需要营养支持。
临床上约20％急性胰腺炎病人为急性坏死型，APACHEⅡ系统评分≥l0分；Ranson评分≥3，这些病人住院时间长，胃肠功能麻痹时间长，出现并发症较多，多需要外科干预治疗，临床病死率高，一般7天内不能进食。这类病人是营养支持治疗的对象，但是因为急性胰腺炎的初期病人处于严重应激状态，往往合并有水，电解质与酸碱平衡紊乱，易产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养支持所改变。因此在发病48～72小时内主要是维持水，电解质与酸碱平衡，补充血容量，降低肾素血管紧张素-醛固酮系统的活动，而不需进行营养支持。
2营养支持对胰腺外分泌的影响
引起胰腺外分泌改变包括两方面：一是营养成分，二是供给方式。胃和十二指肠内食物都可以刺激胰腺分泌胰液。但不同的营养成分引起分泌的强弱不同。含脂肪成分多的营养液较以碳水化合物为主的营养液对胰腺外分泌作用强。当蛋白质含量占所供能量<40％时引起胰液分泌量无显著差别。中链脂肪酸较长链脂肪酸引起胰液分泌作用小，中链脂肪酸可以直接通过小肠黏膜进入门静脉被吸收.而不需要脂酶、共脂肪酶及胆盐的作用。单体氨基酸较完整蛋白分子对胰腺外分泌作用小；完整蛋白分子易与胰蛋白酶结合，使胰蛋白酶水平降低，从而刺激缩胆囊素的释放，导致胰腺分泌增加。多数要素营养成分中不含乳糖，几乎不含脂肪成分，所含蛋白几乎均为单体氨基酸，因此可以极小地引起胰腺外分泌。
对营养液消化道供给部位研究发现，与胃、十二指肠相比，空肠内进行营养支持极少引起胰腺外分泌。
对静脉输注营养成分对胰腺外分泌影响的研究发现输注葡萄糖可抑制胰腺外分泌；输注氨基酸、脂肪均不引起胰腺外分泌增加，因此对胰腺炎的病人输注糖、蛋白质及脂肪混合液不会引起胰腺外分泌增加。
3营养支持途径的选择
营养支持的途径有肠内(EN)及肠外(PN)两种，以往以为TPN是胰腺炎营养支持的“金标准”。TPN具有临床易于实施，营养液容易进人组织的特点；在急性胰腺炎则由于其能使胃肠道休息，减少对胰腺外分泌的刺激，以及腹腔炎症及炎性包块引起肠道麻痹及梗阻使近段空肠营养难以实施等原因，被广泛采用。然而长期应用TPN可使胃肠道黏膜萎缩，加重应激反应，使炎症状态持久，还可以引起细菌移位，导致胰周组织感染，增加后期并发症如院内感染，败血症及器官功能衰竭的发生。而肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，支持肠道黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。
急性胰腺炎病人需克服肠内营养对胰腺外分泌的刺激。如前所述屈氏韧带以远空肠内输注特定营养液对胰腺外分泌影响较小。另外对胰腺炎的病人经鼻空肠管及TPN营养支持研究发现两者在改善病人腹痛、降低淀粉酶及脂酶方面无显著差异；两者在住院时间及开始进食时间及院内感染方面也无差别。而TPN组血糖、儿茶酚胺、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子水平均高于EN组。这表明TPN本身可促使抗正常激素释放、提高细胞毒性介质及增加急性期反应。另外从减轻病人负担方面EN明显优于PN。
综上所述，在治疗急性胰腺炎方面EN较PN更加合理，但由于EN时只有将营养液输注到屈氏韧带以远才有效，因此在临床实施时常遇到困难。一般通过以下3种途径进行：①鼻空肠管置人；②经皮内镜胃空肠造口术；③外科手术胃空肠造口术。采用何种途径依赖于疾病的发展阶段及医疗技术水平。在疾病的早期(48～72小时)主要是维持水电解质平衡、补充血容量及维护重要器官功能。当病人病情稳定后，进行肠内营养是合理的。鼻空肠管置人是对病人创伤最小的方式，可以通过放射及内镜方法进行。放射下置入在病人胃肠功能麻痹时难以成功。经内镜置入对病情危重的病人因其呼吸道功能已很脆弱，操作过程及镇静用药都很危险。除了置管困难外，鼻空肠管应用时还可能发生管子滑动移位而加重胰腺炎。对于出现并发症(如肺炎、成人呼吸窘迫综合征)而需要延长肠内营养的病人适合于采用经皮内镜胃空肠造口术。同时行胃肠造口术的优点在于既可以行胃肠减压又可以进行营养。多数胰腺炎病人需要外科手术治疗，手术时给予胃空肠造口对于肠内营养的实施最可靠，并可确保远离胰腺减少对胰腺外分泌的刺激。
参考文献
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