褚英(江苏省南通市第一人民医院手术室江苏南通226001)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)31-0171-02
【摘要】总结46例肾结石病人微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)的护理，认为术前精心仔细地护理，对减少mPCNL的术后并发症具有重要意义。
【关键词】经皮肾镜碎石取石术护理
1临床资料
1.1一般资料本组患者46例，男28例，女18例。年龄29～78岁，平均年龄42岁。左肾结石18例，右肾结石21例，双肾结石7例。结石直径1.2～3.2cm，平均1.3cm。46例伴有不同程度的肾积水。病程为1个月～7年，平均3个月。
1.2结果46例手术中，一期取净结石43例，一周后二期手术取净结石1例，1例残留结石行ESWL（体外震波碎石）治疗，1例因出血中途转开放手术，手术时间为50-160min，平均75min。术中平均失血量约90ml，无尿外渗及肾脏穿孔等严重并发症。术后2-4天可下床活动，平均住院8d，随访3-6个月，无出血、感染等并发症。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理指导由于患者对mPCNL缺乏了解，易产生焦虑、怀疑心理。引起交感神经兴奋、血压升高、心率加快、术前睡眠不佳等，从而对手术效果可能造成一定的影响。因此，做好术前的宣教工作非常重要。把疾病的相关知识告知患者，避免因心理因素引起血压升高而加重术中、术后出血。
2.1.2患者在术程中分别采取膀胱截石位和俯卧位，指导患者练习两种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需1～3h，所以可以先以30min开始训练，再延至45min、1h、2h、3h等。
2.2术后护理
2.2.1一般护理术后嘱患者卧床休息24～48h，监测血压、脉搏、呼吸，1次/h，连续6h，平稳后改为1次／2h，24h无异常改为2～3次／d。按医瞩给予补液，补液量2500～3000ml／d以增加尿量，有利于碎石排出。术后禁食24h，待肛门排气，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，给予流质并逐步改为普食。
2.2.2特殊护理（1）严密观察肾造瘘管和导尿管引流液色、质、量的变化，并做好记录。经皮肾镜取石术，一般尿液于次日转清，如血尿进行性加重，不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅，应夹闭肾造瘘管5min～10min，利用升高的肾内压止血[1]。同时积极予以止血药物治疗。（2）保持造瘘管的引流通畅，严防堵塞。每1～2h挤捏1次，发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，则应考虑是否堵管。用生理盐水缓慢低压冲洗肾造瘘管直至通畅。（3）肾造瘘管固定牢靠，避免脱落，通常瘘管要用胶布双固定。固定前先将造瘘管留出一定长度，然后再固定，防止牵拉造瘘管脱落，活动时注意妥善保护。若脱落，必要时需重新置管。一般肾造瘘管留置5-8天后，尿液转清，复查腹部平片，如无明显结石残余则可拔管。拔管后瘘口以凡士林纱布填堵。（4）术后常置双J管，尿管保持通畅，避免用力咳嗽。（5）液体出入量的观察与记录。长期上尿路梗阻患者，术后肾脏大量排泄代谢产物，随着尿量增加，水、钾、钠、氯、钙等电解质大量丢失，发生水电解质平衡紊乱，应准确记录24h出入量。补充水份防止脱水，及时纠正电解质紊乱。（6）术后护理中强调密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压和神志。加强抗感染和支持措施，及时行血尿培养和药敏试验，采用敏感药物治疗。（7）器官的损伤。a.胸膜损伤术后严密观察呼吸情况，如有胸痛、呼吸困难，立即行床边胸片检查，予胸腔闭式引流。b.腹腔损伤，左侧手术易损伤结肠，一旦发现结肠损伤，可先禁食和保守处理，行输尿管内置管引流，并行结肠造瘻，3-5天后作结肠造影，如结肠内壁瘘口愈合，可将造瘘管拔出结肠外，2-3天后再拔出造瘘管。若感染不能控制，出现腹膜炎体征，必须行开腹手术。
2.3出院指导
2.3.1饮食指导预防结石复发是出院指导的重要内容。嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等。
2.3.2多饮水嘱患者出院后每天饮水>2500ml，定时排尿，以防尿液返流，引起尿路感染。每次入睡前适量饮水，以增加尿量，可降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。
2.3.3避免剧烈运动重体力劳动及突然下蹲等动作可引起双Ｊ管脱落、移位，需向患者解释清楚，嘱患者避免剧烈运动。
2.3.4指导患者自我监测尿色、尿量，如有发热、腹痛、严重血尿应及时来院就诊。
3讨论
46例患者术前均无血压增高。术后进行针对性的护理，全面观察病情变化，对各种并发症做到及时发现，妥善处理，及时汇报医生，并与病人及家属及时有效沟通，做好心理疏导，安抚患者，取得合作与理解，以最大程度减少病人的痛苦，提高治愈率和满意度，以利于此项新技术的开展。
参考文献
[1]陈善勤，王学华，万旭辉，等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17(11):636-637.