王立春（江苏省泰州市人民医院心内科江苏泰州225300）
【摘要】目的探讨急性心肌梗死合并心源性休克患者早期运用主动脉球囊反搏的护理对策。方法选择早期在主动脉球囊反搏运用下行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者11例，观察临床疗效，总结护理经验。结果11例患者中，9例恢复良好，2例术后病情恶化死亡，总有效率81.82%。结论周到、细致的护理是急性心肌梗死合并心源性休克患者在早期主动脉球囊反搏运用下成功度过心肌梗死后危险期的基本保证。
【关键词】主动脉内球囊反搏急性心肌梗死心源性休克护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0136-02
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI)合并心源性休克(cardiogenicshock,CS)患者在1周内死亡率最高,单纯药物保守治疗死亡率可达80%以上。主动脉内球囊反搏（Intra-aorticballonpump,IABP）是机械性辅助循环方法之一，是目前治疗急性心肌梗死并发心力衰竭和心源性休克的有效方法[1]。目前关于IABP的运用时机尚无明确定论，国外有研究表明，预防性早期应用IABP较补救性使用IABP更能改善高危AMI患者经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的预后[2]。我院自2010年1月对11例急性心肌梗死合并心源性休克的高危患者早期应用IABP，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料11例AMI伴CS的患者中,男10例，女1例，年龄55～83岁，平均（71.0±13.9）岁。其中急性广泛前壁心肌梗死5例，急性前壁4例，急性下壁2例，发病时间（5.0±2.8）h。入院后均立即给予肠溶阿司匹林300mg顿服,硫酸氯吡格雷(波立维)300mg顿服。11例患者中严重心律失常3例，高血压病史5例,糖尿病2例,同时合并高血压和糖尿病1例。
1.2方法患者平卧于导管床上，局部麻醉，打开并取出无菌球囊导管，用50ml注射器经单向活瓣向球囊充气，检查球囊是否漏气，然后抽净球囊内空气，使之完全瘪下去，用配置好的肝素盐水冲洗球囊导管的中心腔，操作过程中注意球囊在体外的保护。穿刺股动脉，协助术者插入球囊导管，在X线定位下，将球囊导管送到主动脉上部，确定球囊导管顶端位置在第2肋或第3肋间隙(主动脉弓下1cm处)，球囊位于降主动脉。取出导丝，经中心腔抽吸，测压管回抽血液通畅后，将IABP泵一侧的动脉压力换能器与中心管腔相连，将气囊导管的另一端与反搏泵相应的接口连接，开始进行反搏，初始采用1∶1反搏，当患者临床症状和血流动力学改善时调整为2∶1，而后撤机。
2结果
11例AMI并发CS患者使用IABP时间1～5d,平均（2.25±1.40）d。其中9例患者恢复良好，2例患者在术中发生室颤，经电除颤及心肺复苏后转为窦性心律，3例患者在术后分别发生室上性心动过速、急性肺水肿、房颤，经治疗后均好转出院。2例患者术后并发其他脏器衰竭、肺部感染，病情恶化死亡，IABP总有效率81.82%。
3护理
3.1心理护理急性心肌梗死发病突然、病情凶险，患者易产生焦躁不安的心理，丁泽林等[3]报道1例患者因烦躁，使IABP不能有效地工作，最终导致死亡。因此，在使用IABP前应反复向患者及家属解释其必要性、安全性及注意事项。在医生为患者进行动脉穿刺或拔管时，护士应轻轻握住患者的另一侧手，给患者以安慰、鼓励，同时术后应保持病房内安静、整洁。
3.2体位护理应用IABP过程中，患者绝对卧床，使用气垫床，以预防压疮发生。穿刺侧肢体必须伸直，用约束带适当固定于床边，膝下垫一软枕，患者半坐卧位不能超过30°，避免屈髋、屈膝，翻身时由1人专门负责穿刺侧肢体，进行轴向翻身[4]，防止球囊导管打折、扭曲，影响反搏。在进行护理操作时，应妥善固定导管，避免大幅度翻身，防止管道因牵拉而移位甚至脱出。
3.3饮食护理患者常有恶心、呕吐,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血降低组织灌注不足有关[5]。另外,患者处于分解代谢增强、营养消耗增大状态,容易出现水、电解质紊乱,进一步加重病情。应鼓励患者少食多餐,避免饱餐,指导家属根据患者口味准备鱼汤、果汁等营养丰富、高纤维素、高维生素流质饮食，多吃水果及蔬菜，以促进肠蠕动，保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。
3.4基础护理应用IABP过程中，因患者生活不能自理,每日给予口腔护理2次,每次进餐后用温水漱口,保持口腔清洁;每日会阴护理2次,每次大便后用温水清洗,保护肛周皮肤清洁;保持衣物及床单清洁整齐,使患者感觉舒适清洁。
3.5监测生命体征及辅助循环的效果持续动态监测动脉血压、心率、心律，每30min记录一次；使用心电图触发时，应选择R波向上的最佳导联，通常选择Ⅱ导联[6]。若心电图波形不满意，可通过在胸壁重新安放电极片或改变电极片位置，检查电极导线连接情况，选择其它导联或调整心电图增益等方法来确保IABP的有效触发。当心电图不能有效触发时，可通过调整触发方式达到最佳的辅助循环效果。保持气囊反搏导管的有效位，随时监视反搏波形，以便及时发现导管是否移位、导管分离或气囊破裂。每8小时将压力转换装置重新较零及调压力一次，并做好记录。应用血管活性药物需使用微量注射泵输入，根据血压，心率及心律稳定情况，逐步将升压药量减少或停用。
3.6观察远端肢体的动脉搏动与温度色泽反搏期间，每小时观察双下肢温度和颜色变化及足背脉搏动情况，特别是插入IABP导管一侧的下肢。患者术后早期末梢循环功能差，在护理时注意肢体的保暖，如肢体颜色发白，温度低，足背动脉搏动不能触及或搏动微弱，常提示有动脉血栓栓塞，应及时汇报医生处理。患者术前应留置导尿管，监测每小时尿量，并动态观察肾功能的变化。若尿量减少，尿比重低，应考虑有肾功能不全或肾动脉栓塞。
3.7抗凝护理和出血的观察反搏期间应用肝素作静脉点滴抗凝，并根据全血凝血酶原激活时间（ACT）来调节肝素用量，应使ACT值保持在200～250s[7]。做插管动脉处采用肝素钠1250U加入袋装生理盐水500ml中，使用加压袋，压力维持在300mmHg，使肝素以3ml/h滴入，应及时补充压力袋内压力。注意观察皮肤、穿刺点及胃肠道有无出血倾向。
3.8拔除反搏导管的护理当患者血流动力学稳定，收缩压≥110mmHg，心率≤90次/min，肺部湿性啰音消失，尿量＞30ml/h，四肢温暖，末梢循环改善，多巴胺＜5ug•min-1•kg-1，并撤离其他升压药，可减慢反搏频率时，停用IABP，及时拔除反搏导管[8]。停止反搏使气囊自动抽空，拔管时一手压迫股动脉穿刺部位，一手将套管及气囊反搏导管一并拔出，让动脉血冲出数秒，将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，局部压迫止血30min，加压包扎6-8h，下肢伸直制动，观察足背动脉搏动情况，继续卧床24小时后才能活动。避免术侧肢体用力或负重，并注意局部有无出血、渗血等情况，发现异常及时处理。
3.9并发症的观察和护理
3.9.1血栓栓塞如肢体温度降低,颜色发白,感觉过敏或迟钝,足背动脉搏动减弱或消失，说明可能有栓塞的危险,应立即报告医生。必要时可用多普勒仪测试穿刺下肢动脉血流及波形情况,并与非穿刺侧肢体进行比较,穿刺侧肢体声音低弱提示有血栓栓塞[6]。
3.9.2出血使用IABP期间使用肝素抗凝,应密切观察有无出血倾向,观察股动脉穿刺点周围有无血肿及皮下瘀斑，敷料有无潮湿，有无鼻出血、牙龈出血及大小便颜色。必要时查血常规、血小板及ACT，嘱患者患侧下肢不得弯曲[9]。
3.9.3切口感染严格执行无菌技术操作，保持穿刺点清洁、干燥,了解切口局部情况，敷料污染时，应及时更换。遵医嘱应用抗生素。
3.9.4球囊破裂密切观察反搏压的变化,当反搏压降低、波形改变或消失,并有血液经反搏导管流出,提示球囊破裂,应立即停止IABP,及时通知医生,更换球囊导管。
4小结
随着IABP应用范围不断扩大，自20世纪80年代应用于心血管科患者的治疗，能改善心肌缺血，降低死亡率，各大医院纷纷开展。正确和及时应用IABP能改善患者预后。恰当的护理对于患者的康复十分重要。应用IABP期间应严密监测，严格遵守操作流程，注意防止感染、血栓、出血、肾功能损害等并发症发生，确保IABP治疗安全有效，以促进患者早日康复。
参考文献
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