陈春芬（浙江省台州市三门县高枧社区卫生服务中心浙江三门317102）
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0026-02
慢性咳嗽是儿科常见病之一，一般是指咳嗽3周以上，无明显肺部疾病证据的咳嗽。常见于上呼吸道感染，鼻窦炎，哮喘，气管异物，肺结核，胃食道返流等。文献研究表明，胃食道返流是鼻后滴注综合征和咳嗽变异性哮喘引起慢性咳嗽的常见病因，其中胃食管返流性咳嗽约占慢性咳嗽的10％～40％[1]。胃食管返流是儿童常见的上消化道动力紊乱，定义为“胃内容物不受控制地进入食管，引起食管酸刺激症状和组织损害”。关于儿童胃食管返流发病机制，目前的研究尚不清楚，但较为统一的认识是抗返流功能的解剖生理因素在儿童胃食管返流发病中起了重要作用，下食管括约肌是主要的抗返流屏障，凭借下食管高压带区、胃食管角(His角)及膈裂孔、食管膈膜三种主要的结构起着括约肌的作用。为此笔者于2010年3月至2011年5月在门诊治疗并随防12例胃食道返流病相关性咳嗽患儿，报道如下：
1一般资料
1.1本组12例，男7例，女5例，年龄3～10岁。临床均表现为持续性咳嗽或反复咳嗽伴哮喘2～24个月，或一旦发生上呼吸道感染后即有哮喘发作，偶有烧心、返酸、恶心症状，夜间哮喘症状较重。经门诊对症治疗后哮喘好转，咳嗽时间较长，通常在无明显诱因下常反复发作，该患儿容易患上呼吸道感染，比一般儿童易感。
1.2诊断方法详细询问病史，常规检查血象、胸片、上颌窦瓦氏位片，行PPD试验，支原体抗体检测，必要时做鼻部、胸部CT，排除鼻部和肺部感染等疾病。经上级医院食道钡餐造影检查5例确诊；另7例给予预抗返流治疗后咳嗽明显减轻，即诊断性治疗后确诊。
1.3治疗与结果(1)一般治疗。少食多餐，采取头高脚低俯卧位姿势睡眠。(2)药物治疗。12例病人给予奥美拉唑，0.3mg／kg，2次/天；加用吗叮啉混悬液，0.25ml／kg，饭前30min服用，3次/天。对于哮喘发作频繁，每次发生上呼吸道感染后即有哮喘的儿童（9例），同时予以匹多莫德口服液，10ml/天，孟鲁司特钠咀嚼片，1片/天，每晚服用，连续服用1个月后咳嗽基本消失，持续服用2～3月后停药，偶有上呼吸道感染无需服药，自然痊愈。停药后随访3-9个月，未见哮喘复发。
2讨论
正常人也有胃食道返流，但返流总时间<lh／24h，一般无临床症状。当食道下端括约肌张力减弱致返流频繁发生、持续时间延长，并引起一系列的临床症状，如烧心、返酸、慢性咳嗽或哮喘，即发生胃食道返流病(GERD)。GERD相关性咳嗽的诊断标准[2]有：慢性咳嗽和有关症状；排除其他慢性咳嗽病因；抗返流有效；24h食道pH检测(OPHM)结果阳性。GERD最可靠的诊断方法是OPHM，其他方法包括食道内窥镜、食道钡餐造影等，其中食道钡餐造影检查是小儿最安全有效的检查方法。但社区医院条件设备有限，在详细询问病史，分析病情后应建议家长带患儿转上级医院做食道钡餐检查，如家长实在不愿配合，可先行诊断性治疗。GERD的发病机理[2]可能是：（1）食道末端的酸刺激引起食管、气管、支气管咳嗽反射。（2）食管内容物吸入喉食管、气管、支气管，返流到喉的内容物可直接刺激喉部咳嗽感受器；吸入到气管的内容物可能通过直接或间接刺激大气道咳嗽感受器，引起咳嗽。（3）食管运动功能失调和酸清除障碍，使食道黏膜接触的时间延长，增加黏膜损伤的可能性。GERD的治疗原则[3]：睡眠时，床头抬高10cm，即头高脚低体位；少食多餐，食用高蛋白低脂肪饮食，减肥，避免食用酸性或辛辣刺激性饮料或食物，避免食用松弛食管下端括约肌的食物(如咖啡、坚果、巧克力等)。药物治疗包括制酸剂、H受体阻滞剂、质子泵抑制剂、胃肠促动力剂和胃粘膜保护剂，其中质子泵抑制剂奥美拉唑是目前治疗GERD最有效的药物，它是通过特异性的抑制胃壁细胞H+K+—ATP酶系统而阻断胃酸分泌的。本组12例用奥美拉唑胶囊+吗叮啉混悬液口服治疗一月左右，效果显著。其他药物如西米替丁、雷尼替丁亦有很好的疗效。应强调的是，药物治疗的同时必须要注意饮食控制及改变不良生活习惯，治疗要足量，时间够长，症状好转后应继续服药一段时间，然后逐渐停药。慢性咳嗽伴哮喘患病率较高，发病机制复杂，可能是多种因素共同作用的结果。临床医生应提高对GERD相关性咳嗽的认识，对所有慢性咳嗽患儿均应仔细询问与GERD有关的症状，如果确有“烧灼热”、“返酸”主诉，或者患儿哮喘症状白天减轻，晚上加重，即可开始抗返流治疗。需要注意的是，GERD相关性咳嗽的治疗起效慢、时间长，因此家长和患儿的配合非常重要，治疗期间不能擅自停药，以免病情出现反复。
参考文献
[1]刘春丽，赖克方，钟南山．胃食管返流与慢性咳嗽．国外医学呼吸系统分册，2005，25(6)：446～448.
[2]邓伟吴．慢性咳嗽的诊断和治疗．国外医学呼吸系统分册，2005,(1)：70～72.
[3]胡亚美，江载芳主编．实用儿科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2002，1269.